Feljelentési formanyomtatvány
Feljelentő adatai
Teljes név:
Damien Rhymes
Telefonszám:
+38-76-233-9989
Személyazonosító igazolványról készült másolat:
Amennyiben a feljelentő járművel érintett az ügyben
Vezetői engedélyről készült másolat:
Forgalmi engedélyről készült másolat:
Amennyiben a feljelentő fegyverrel vagy fegyverviseléssel érintett az ügyben
Fegyverengedélyről készült másolat:
-
Amennyiben a feljelentő horgászat végett érintett az ügyben
Horgászengedélyről készült másolat:
-
Jogi képviselő adatai
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Teljes név:
-
Telefonszám:
-
Ügyvédi iroda neve:
-
Ügyvédi iroda működési engedélye:
(Vállalkozói igazolvány / számlatömbbről készített másolat)
-
Feljelentett fél adatai
Személyleírás:
Nem: Nő
Életkor: Fiatal
Testalkat: Átlagos, alacsony
Bőrszín: fehér
Hajszín: -
Haj típus: -
Haj hossza: -
Arcszőrzet: nincs
Ruházat és annak színe: Fekete golyóálló mellény
Egyéb viselt ruházati cikkek, színei: -
Egyéb további megjegyzés (ha van): -
Teljes név:
-
Telefonszám:
-
Járművének adatai:
Típus: Audi RS6
Rendszám: Nem látszódott
Szín: Bordó
Egyéb ismertető jelek: Sziréna
Feljelentés kifejtése
A feljelentés leírása, indoka, előzményei:
Kényelmes tempóba haladtam, majd hirtelen egy rendvédelmis autó a szembe sávba jön megkülönböztető jelzést használva, de sziréna nélkül. Próbáltam elhúzni a kormányt, de az út pont megdobta kicsit az autót, ezért nem tudtam semmit se tenni. Repültem egy párat a levegőben, mögöttem jött egy mentős aki azonnal a segitségemre sietett. Egy perc elteltével megjelent a hölgy, nagyjából 10 méterről megkérdezte, hogy vagyok, nem adtam rá választ, mivel a mentőssel voltam elfoglalva, erre elhajtott. A látásom nem volt a tökéletes az ütközés után és a fedélzeti kamera se működött utána, ugyanis kilazult az akumlátor.
Szenvedett el sérülést az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Eltört a bal kezem és lábam, a fejemet is súlyosan beütöttem, majdnem meghaltam.
Érte önt kár az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Az autóm súlyosan összetört.
Mellékletek
Rögzített videó és/vagy hanganyag:
Fényképek:
Iratok / dokumentumok:
Orvosi látlelet:
Egyéb:
-
Kártérítési igény esetén kitöltendő
Kitöltés hiányában a hatóság nem fog megállapítani kártérítést.
Eltulajdonított tárgyak listája, azok állapota, ismertetőjele (pl. sorozatszám, telefonszám):
-
Hatóság által kiállított csekk mely a feljelentett fél hibájából következett:
-
Szervíz számla:
Egészségügyi számla:
Ezen formanyomtatvány aláírásával és beküldésével kijelenti, hogy elolvasta a feljelentéssel kapcsolatos információkat valamint követelményeket, és ennek megfelelően töltötte ki a nyomtatványt. Elismeri, hogy a nyomtatványban leírt adatok és állítások a teljes valóságnak megfelelnek, abban kétes, nem bizonyítható vagy feltételezésre alapuló adat / állítás nincs. Elfogadja amennyiben a nyomtatványt bizonyíték és / vagy egyéb a leírásban szereplő követelmények hiányában nyújtja be a Rendőrség elutasíthatja a feljelentést.
Feljelentéssel élő aláírása:
DamyRhymes
KELTEZÉS HELYE, 2025.05.10.
DamyRhymes
KELTEZÉS HELYE, 2025.05.10.
