Feljelentési formanyomtatvány
Feljelentő adatai
Teljes név:
Zivko Zivanovic
Telefonszám:
+38-76-439-8971
Személyazonosító igazolványról készült másolat:
Amennyiben a feljelentő járművel érintett az ügyben
Vezetői engedélyről készült másolat:
Forgalmi engedélyről készült másolat:
Amennyiben a feljelentő fegyverrel vagy fegyverviseléssel érintett az ügyben
Fegyverengedélyről készült másolat:
-
Amennyiben a feljelentő horgászat végett érintett az ügyben
Horgászengedélyről készült másolat:
-
Jogi képviselő adatai
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Teljes név:
-
Telefonszám:
-
Ügyvédi iroda neve:
-
Ügyvédi iroda működési engedélye:
(Vállalkozói igazolvány / számlatömbbről készített másolat)
-
Feljelentett fél adatai
Személyleírás:
Nem: Férfi
Életkor: körülbelül 60+
Testalkat: Vékony
Bőrszín: Fehér
Hajszín: Ősz
Haj típus: Kopaszodó
Haj hossza: Rövid
Arcszőrzet: Nincs
Ruházat és annak színe: Lila színű ing, fekete nadrág
Egyéb viselt ruházati cikkek, színei: -
Egyéb további megjegyzés (ha van): -
Teljes név:
Ismeretlen
Telefonszám:
Ismeretlen
Járművének adatai:
Típus: Audi A3
Rendszám: AD-ID-22
Szín: Sötétkék
Egyéb ismertető jelek: Fehér sokküllős felni van az autón.
Feljelentés kifejtése
A feljelentés leírása, indoka, előzményei:
See Ring benzinkút mellett haladtam el, amikor az illető szeretett volna bekanyarodni, amelyet elég hirtelen tett meg, az elsőbbség megadása szóba se jött. Tehát csak úgy kikanyarodott elém, ami miatt baleset történt. Ezután a sofőr cserélt helyett mellette lévő utasával, és tovább is hajtottak szó nélkül.
Szenvedett el sérülést az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Igen, a jobb lábamon horzsolás keletkezett mentő beavatkozására szükség is volt.
Érte önt kár az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Igen, az autóban is több kár történt amelyről számlát küldök lentebb.
Mellékletek
Rögzített videó és/vagy hanganyag:
-
Iratok / dokumentumok:
Orvosi látlelet:
Egyéb:
-
Kártérítési igény esetén kitöltendő
Kitöltés hiányában a hatóság nem fog megállapítani kártérítést.
Eltulajdonított tárgyak listája, azok állapota, ismertetőjele (pl. sorozatszám, telefonszám):
-
Hatóság által kiállított csekk mely a feljelentett fél hibájából következett:
OMSZ Által kiállított csekk, amelyről bizonyíték fentebb látható.
Szervíz számla:
See Ring Services állított ki róla számlát, amelyről bizonyíték szintén fentebb megtalálható.
Egészségügyi számla:
Fentebb megtalálható.
Ezen formanyomtatvány aláírásával és beküldésével kijelenti, hogy elolvasta a feljelentéssel kapcsolatos információkat valamint követelményeket, és ennek megfelelően töltötte ki a nyomtatványt. Elismeri, hogy a nyomtatványban leírt adatok és állítások a teljes valóságnak megfelelnek, abban kétes, nem bizonyítható vagy feltételezésre alapuló adat / állítás nincs. Elfogadja amennyiben a nyomtatványt bizonyíték és / vagy egyéb a leírásban szereplő követelmények hiányában nyújtja be a Rendőrség elutasíthatja a feljelentést.
Feljelentéssel élő aláírása:
Zivko Zivanovic
KELTEZÉS HELYE, 2024.07.17.
Zivko Zivanovic
KELTEZÉS HELYE, 2024.07.17.
