Feljelentési formanyomtatvány
Feljelentő adatai
Teljes név:
Yannick de Vries
Telefonszám:
+38-76-740-9046
Személyazonosító igazolványról készült másolat:
Amennyiben a feljelentő járművel érintett az ügyben
Vezetői engedélyről készült másolat:
Forgalmi engedélyről készült másolat:
Amennyiben a feljelentő fegyverrel vagy fegyverviseléssel érintett az ügyben
Fegyverengedélyről készült másolat:
-
Amennyiben a feljelentő horgászat végett érintett az ügyben
Horgászengedélyről készült másolat:
-
Jogi képviselő adatai
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Teljes név:
-
Telefonszám:
-
Ügyvédi iroda neve:
-
Ügyvédi iroda működési engedélye:
(Vállalkozói igazolvány / számlatömbbről készített másolat)
-
Feljelentett fél adatai
Személyleírás:
Nem: Férfi
Életkor: 20-30 év körüli
Testalkat: Mezomorf
Bőrszín: Fehér
Hajszín: Fekete
Haj típus: Nem ismert
Haj hossza: Nem ismert
Arcszőrzet: Szakáll
Ruházat és annak színe: Kék farmernadrág, fehér lábbeli, fehér póló, Lacoste márkájú melegítő
Egyéb viselt ruházati cikkek, színei: Kék baseball sapka, napszemüveg
Egyéb további megjegyzés (ha van): -
Teljes név:
Nem ismert
Telefonszám:
Nem ismert
Járművének adatai:
Típus: Porsche 911 Turbo S
Rendszám: HUNTI911
Szín: Piros
Egyéb ismertető jelek: -
Feljelentés kifejtése
A feljelentés leírása, indoka, előzményei:
2024.08.24.-én 22 óra 04 perckor Forest Valley térségben hajtottam a Fierro'-i körcentrikus csomópont felé, amikor a feljelentett fél szembesávba átcsúszva frontálisan nekem ütközött, majd mivel az autó irányíthatatlanná vált a személygépjármű sérülései végett így egy közúti táblá sodródtam. Megálltam megkérdezni jól vannak-e, az autóban a sofőr mellet egy nő ült, válaszukból kiderült, hogy igen. Ekkor a feljelentett fél szólt, hogy kövessem egy ATM-ig, ahol 80.000$-nyi kártérítést fizetett. Szóltam neki előre, hogy ez nem lesz elég, viszont ő erre vállat vont és elköszönt. A történések után viszont beigazolódott az állításom, ez az összeg nem volt elegendő a sérüléseim ellátására és a személygépjárművel szereltetésére.
Szenvedett el sérülést az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Igen, a baleset következtében a bal kezem eltört.
Érte önt kár az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Mint ahogy fentebb említettem, egy egyszerű matekkel kiszámolva kijön, hogy összköltésgeim 158.881$ szereltetés+20.000$ egészségügyi ellátás volt, ami összesen 178.881$. Erre kaptam 80.000$-nyi kártérítést. Így 98.881$-os kár ért.
Mellékletek
Rögzített videó és/vagy hanganyag:
Videó
Fényképek:
-
Iratok / dokumentumok:
-
Orvosi látlelet:
-
Egyéb:
-
Kártérítési igény esetén kitöltendő
Kitöltés hiányában a hatóság nem fog megállapítani kártérítést.
Eltulajdonított tárgyak listája, azok állapota, ismertetőjele (pl. sorozatszám, telefonszám):
-
Hatóság által kiállított csekk mely a feljelentett fél hibájából következett:
-
Szervíz számla:
Számla
Egészségügyi számla:
Számla ((bizonyíték))
Ezen formanyomtatvány aláírásával és beküldésével kijelenti, hogy elolvasta a feljelentéssel kapcsolatos információkat valamint követelményeket, és ennek megfelelően töltötte ki a nyomtatványt. Elismeri, hogy a nyomtatványban leírt adatok és állítások a teljes valóságnak megfelelnek, abban kétes, nem bizonyítható vagy feltételezésre alapuló adat / állítás nincs. Elfogadja amennyiben a nyomtatványt bizonyíték és / vagy egyéb a leírásban szereplő követelmények hiányában nyújtja be a Rendőrség elutasíthatja a feljelentést.
Feljelentéssel élő aláírása:
deVries
Los Santos, 2024.08.25.
deVries
Los Santos, 2024.08.25.