Feljelentési formanyomtatvány
Feljelentő adatai
Teljes név:
Yannick de Vries
Telefonszám:
+38-76-740-9046
Személyazonosító igazolványról készült másolat:
Amennyiben a feljelentő járművel érintett az ügyben
Vezetői engedélyről készült másolat:
Forgalmi engedélyről készült másolat:
Amennyiben a feljelentő fegyverrel vagy fegyverviseléssel érintett az ügyben
Fegyverengedélyről készült másolat:
-
Amennyiben a feljelentő horgászat végett érintett az ügyben
Horgászengedélyről készült másolat:
-
Jogi képviselő adatai
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Teljes név:
-
Telefonszám:
-
Ügyvédi iroda neve:
-
Ügyvédi iroda működési engedélye:
(Vállalkozói igazolvány / számlatömbbről készített másolat)
-
Feljelentett fél adatai
Személyleírás:
Nem: Férfi
Életkor: 20-30 év körüli
Testalkat: Alacsony, telt
Bőrszín: Fekete
Hajszín: Fekete
Haj típus: Göndor
Haj hossza: Rövid
Arcszőrzet: Szakáll
Ruházat és annak színe: Fekete csíkos ing, barna fehér nadrág
Egyéb viselt ruházati cikkek, színei: Aranynyaklánc
Egyéb további megjegyzés (ha van): *
Teljes név:
Nem ismert
Telefonszám:
Nem ismert
Járművének adatai:
Típus: BMW series 3 g20
Rendszám: AD-HC-82
Szín: Sötétkék
Egyéb ismertető jelek: Carbon hátsószárny, sötétített hátsó lámpák.
Feljelentés kifejtése
A feljelentés leírása, indoka, előzményei:
2024.08.21-én 22:21-kor végeztem SeeRingen a személygépjárművem szereltetésvével, az irányt San Fierro-ban található körcentrikus csomópont felé vettem. A szerelőtelepen kihajtva a frissen szerelt személygépjárművemmel jobbra fordulva haladtam, majd amikor felértem a hídra a panaszolt fél a személygépjárműjével nem lassított le a kanyar előtt, így kénytelen volt elvágni a kanyart és szembesávban belémhajtott. CSH nem történt mivel megállt, viszont ekkor közölte velem azt, hogy nem szándékozik kártérítést fizetni. A személygépjárművemben elhelyezett fedélzeti kamera az egész interakciót felvette, ahol tisztán kivehető, hogy a panaszolt fél beismerte hibáját, viszont a kártérítési kötelességének nem tett eleget a baleset helyszínén, illetve azóta sem keresett fel eme kötelessége teljesítésének érdekében. Ezek után el kellett utaznom két napra, így az autó szereltetésére csak 2024.08.23-án eset sor, ahol a baleset következtében megsérült alkatrészek lettek cserélve.
Szenvedett el sérülést az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Sem mentálisan, sem fizikailag nem származott károm a baleset következtében.
Érte önt kár az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
A baleset következtében életem megnehezedett mivel a személygépjárművemet nem tudtam használni, illetve a szereltetés költségei is kártérítés hiányában az én bankszámlám terhét képviselik.
Mellékletek
Rögzített videó és/vagy hanganyag:
Videó , Hanganyag
Fényképek:
-
Iratok / dokumentumok:
-
Orvosi látlelet:
-
Egyéb:
-
Kártérítési igény esetén kitöltendő
Kitöltés hiányában a hatóság nem fog megállapítani kártérítést.
Eltulajdonított tárgyak listája, azok állapota, ismertetőjele (pl. sorozatszám, telefonszám):
-
Hatóság által kiállított csekk mely a feljelentett fél hibájából következett:
-
Szervíz számla:
Egészségügyi számla:
-
Ezen formanyomtatvány aláírásával és beküldésével kijelenti, hogy elolvasta a feljelentéssel kapcsolatos információkat valamint követelményeket, és ennek megfelelően töltötte ki a nyomtatványt. Elismeri, hogy a nyomtatványban leírt adatok és állítások a teljes valóságnak megfelelnek, abban kétes, nem bizonyítható vagy feltételezésre alapuló adat / állítás nincs. Elfogadja amennyiben a nyomtatványt bizonyíték és / vagy egyéb a leírásban szereplő követelmények hiányában nyújtja be a Rendőrség elutasíthatja a feljelentést.
Feljelentéssel élő aláírása:
deVries
Los Santos, 2024.08.23.
deVries
Los Santos, 2024.08.23.
