Feljelentési formanyomtatvány
Feljelentő adatai
Teljes név:
Windsor Noran
Telefonszám:
+38-76-309-7933
Személyazonosító igazolványról készült másolat:
Amennyiben a feljelentő járművel érintett az ügyben
Vezetői engedélyről készült másolat:
Forgalmi engedélyről készült másolat:
Amennyiben a feljelentő fegyverrel vagy fegyverviseléssel érintett az ügyben
Fegyverengedélyről készült másolat:
-
Amennyiben a feljelentő horgászat végett érintett az ügyben
Horgászengedélyről készült másolat:
-
Jogi képviselő adatai
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Teljes név:
-
Telefonszám:
-
Ügyvédi iroda neve:
-
Ügyvédi iroda működési engedélye:
-
Feljelentett fél adatai
Személyleírás:
Nem: Nő
Életkor: 20-25 év
Testalkat: vékony
Bőrszín: fehér
Hajszín: barna
Haj típus: -
Haj hossza: közepes (vállig ér)
Arcszőrzet: -
Ruházat és annak színe: fehér trikó
Egyéb viselt ruházati cikkek, színei: Fejhallgató, rózsaszín
Egyéb további megjegyzés (ha van): -
Teljes név:
-
Telefonszám:
-
Járművének adatai:
Típus: Tesla Model Y
Rendszám: DODESZMO
Szín: babakék
Egyéb ismertető jelek: -
Feljelentés kifejtése
A feljelentés leírása, indoka, előzményei:
2024 12. 21.-én este 19:45 körül ez a személy pont előttem behúzott az én sávomba és frontlisan ütköztünk.
Mikor kiszálltam és odamentem segíteni már elkezdték magukat ellátni így nem kellet segítséget nyújtsak.
Amikor megpróbáltam a kártérítésre terelni a szót, egyértelműen kerülni akarták (pl: "mibő"), és ezután közetkezett az hogy a kezembe nyomtak valamit ((instant Heal kártya)) majd elhajtottak.
Nem szeretnék az eset után kártérítést igényelni, viszont azt szeretném hogy a tesla sofőrje vállalja a felelősséget a incidensért és tetteinek megfelelő büntetésben részesüljön.
Szenvedett el sérülést az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
-
Érte önt kár az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
-
Mellékletek
Rögzített videó és/vagy hanganyag:
Fényképek:
-
Iratok / dokumentumok:
-
Orvosi látlelet:
-
Egyéb:
-
Kártérítési igény esetén kitöltendő
Kitöltés hiányában a hatóság nem fog megállapítani kártérítést.
Eltulajdonított tárgyak listája, azok állapota, ismertetőjele (pl. sorozatszám, telefonszám):
-
Hatóság által kiállított csekk mely a feljelentett fél hibájából következett:
-
Szervíz számla:
-
Egészségügyi számla:
-
Ezen formanyomtatvány aláírásával és beküldésével kijelenti, hogy elolvasta a feljelentéssel kapcsolatos információkat valamint követelményeket, és ennek megfelelően töltötte ki a nyomtatványt. Elismeri, hogy a nyomtatványban leírt adatok és állítások a teljes valóságnak megfelelnek, abban kétes, nem bizonyítható vagy feltételezésre alapuló adat / állítás nincs. Elfogadja amennyiben a nyomtatványt bizonyíték és / vagy egyéb a leírásban szereplő követelmények hiányában nyújtja be a Rendőrség elutasíthatja a feljelentést.
Feljelentéssel élő aláírása:
Windsor Noran
KELTEZÉS HELYE, 2024.12.22.
Windsor Noran
KELTEZÉS HELYE, 2024.12.22.
