Feljelentési formanyomtatvány
Feljelentő adatai
Teljes név:
Victor Bustillo
Telefonszám:
+38-77-575-5078
Személyazonosító igazolványról készült másolat:
Amennyiben a feljelentő járművel érintett az ügyben
Vezetői engedélyről készült másolat:
Forgalmi engedélyről készült másolat:
Amennyiben a feljelentő fegyverrel vagy fegyverviseléssel érintett az ügyben
Fegyverengedélyről készült másolat:
-
Amennyiben a feljelentő horgászat végett érintett az ügyben
Horgászengedélyről készült másolat:
-
Jogi képviselő adatai
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Teljes név:
-
Telefonszám:
-
Ügyvédi iroda neve:
-
Ügyvédi iroda működési engedélye:
(Vállalkozói igazolvány / számlatömbbről készített másolat)
-
Feljelentett fél adatai
Személyleírás:
Nem: Nő
Életkor: -
Testalkat: Vékony
Bőrszín: Fehér
Hajszín: Fehér/Szőke
Haj típus: -
Haj hossza: Vállig érő
Arcszőrzet: -
Ruházat és annak színe: Fehér póló és fehér nadrág
Egyéb viselt ruházati cikkek, színei: -
Egyéb további megjegyzés (ha van): Adatokat nem tudtam egyeztetni vele.
Teljes név:
-
Telefonszám:
-
Járművének adatai:
Típus: Skoda Octavia Mk1
Rendszám: PLH 61
Szín: Fehér
Egyéb ismertető jelek: -
Feljelentés kifejtése
A feljelentés leírása, indoka, előzményei:
Elindultam FIX&DRIVE felé, közel a körforgalomhoz érve észleltem egy menetiránnyal szembe haladva érkező járművet. Vészfékezéssel próbáltam elkerűlni a balesetet, de ennek ellenére se tudtam. Miután átnéztem magamat, hogy milyen sérülést szenvedtem addigra már a kárt okozó próbált elmenni így utána mentem és félre álltunk. Pár szót váltottunk, hogy megvagyunk-e és utána közöltem vele, hogy a károkat téríteni kéne valahogyan míg ő erre elindult, abban a pillantban arra járó rendvédelmis félre állt és végignézte ahogyan elhajtott a helyszínről.
Szenvedett el sérülést az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Igen, jobb kéz törés amit a helyszínen kezeltek, csekket hozzám írta mivel elhajtott addigra a kár okozó.
Érte önt kár az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Igen, az autón nagy mennyiségű kár történt.
Mellékletek
Rögzített videó és/vagy hanganyag:
Fényképek:
-
Iratok / dokumentumok:
-
Orvosi látlelet:
Egyéb:
-
Kártérítési igény esetén kitöltendő
Kitöltés hiányában a hatóság nem fog megállapítani kártérítést.
Eltulajdonított tárgyak listája, azok állapota, ismertetőjele (pl. sorozatszám, telefonszám):
-
Hatóság által kiállított csekk mely a feljelentett fél hibájából következett:
-
Szervíz számla:
Egészségügyi számla:
Ezen formanyomtatvány aláírásával és beküldésével kijelenti, hogy elolvasta a feljelentéssel kapcsolatos információkat valamint követelményeket, és ennek megfelelően töltötte ki a nyomtatványt. Elismeri, hogy a nyomtatványban leírt adatok és állítások a teljes valóságnak megfelelnek, abban kétes, nem bizonyítható vagy feltételezésre alapuló adat / állítás nincs. Elfogadja amennyiben a nyomtatványt bizonyíték és / vagy egyéb a leírásban szereplő követelmények hiányában nyújtja be a Rendőrség elutasíthatja a feljelentést.
Feljelentéssel élő aláírása:
Victor Bustillo
Los Santos, 2025.01.04.
Victor Bustillo
Los Santos, 2025.01.04.
