Feljelentési formanyomtatvány
Feljelentő adatai
Teljes név:
Trey Katzir
Telefonszám:
+38-77-612-2928
Személyazonosító igazolványról készült másolat:
Amennyiben a feljelentő járművel érintett az ügyben
Vezetői engedélyről készült másolat:
Forgalmi engedélyről készült másolat:
Amennyiben a feljelentő fegyverrel vagy fegyverviseléssel érintett az ügyben
Fegyverengedélyről készült másolat:
-
Amennyiben a feljelentő horgászat végett érintett az ügyben
Horgászengedélyről készült másolat:
-
Jogi képviselő adatai
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Teljes név:
-
Telefonszám:
-
Ügyvédi iroda neve:
-
Ügyvédi iroda működési engedélye:
(Vállalkozói igazolvány / számlatömbbről készített másolat)
-
Feljelentett fél adatai
Személyleírás:
Nem: Férfi
Életkor: Harminc év körüli.
Testalkat: Normál, vékony.
Bőrszín: Fekete.
Hajszín: Sötét, - fekete.
Haj típus: Raszta.
Haj hossza: Átlag feletti.
Arcszőrzet: Nem ismert.
Ruházat és annak színe: Fehér trikó, - szürke edző nadrág, fehér, ismeretlen márkájú cipő.
Egyéb viselt ruházati cikkek, színei: -
Egyéb további megjegyzés (ha van): Tetovált, - munkás sisak megjelenés.
Teljes név:
Ismeretlen.
Telefonszám:
Ismeretlen.
Járművének adatai:
Típus: Ford Ranger Raptor - AE-CH-20 rsz.
Rendszám: AE-CH-20
Szín: Fekete.
Egyéb ismertető jelek: -
Feljelentés kifejtése
A feljelentés leírása, indoka, előzményei:
Tegnapi nap, az este folyamán. - 22:37 perckor - történt egy Blueberry felé haladás, stop táblánál való megállás után, a kihajtás során egy frontális ütközés egy Ford Ranger Raptor AE-CH-20 rendszámú, illetve egy vízbeesés oka miatt ismeretlen rendszámú Ferrari 488 Pista típúsú gépjárművel. A kiérkező egység amelyet feltételezéseim szerint az elsőnek bemutatkozó 'Rose' - r. Zászlós vezetett, hosszas ügy, kivizsgálás, és szempontok felmérése során a Ford Ranger Raptor típúsú gépjárművet vezető személyt ítélte meg hibát véltő, - és az ütközést okozó félnek, amelyet egy csekkel jutalmazott is, - és említette hogy hivatkozzunk rá a szereltetési illetmény visszaigénylése során, - erre tartanék jelenlegi iratomban, kérelmemben igényt.
Szenvedett el sérülést az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Igen, - a helyszínen lévő két sérülten kívül én is sebesült lettem, - a jobb vállam, illetve kezem zúzódásával.
Érte önt kár az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Igen, a "C8-V8" rendszámú, Chevrolet Corvette C8 típúsú gépjárművemből erős, - szinte totálkárú füst áradt ki annak motortérből, ezek mellett a gépjármű az ütközés során egy elég erős futómű problémával is küzdött. A gépjármű hátsó fényszórója szintén kárt szenvedett. /FONT]
Mellékletek
Rögzített videó és/vagy hanganyag:
-
Fényképek:
-
Iratok / dokumentumok:
Lentebb, - szervíz számla.
Orvosi látlelet:
-
Egyéb:
-
Kártérítési igény esetén kitöltendő
Kitöltés hiányában a hatóság nem fog megállapítani kártérítést.
Eltulajdonított tárgyak listája, azok állapota, ismertetőjele (pl. sorozatszám, telefonszám):
-
Hatóság által kiállított csekk mely a feljelentett fél hibájából következett:
-
Szervíz számla:
Egészségügyi számla:
-
Ezen formanyomtatvány aláírásával és beküldésével kijelenti, hogy elolvasta a feljelentéssel kapcsolatos információkat valamint követelményeket, és ennek megfelelően töltötte ki a nyomtatványt. Elismeri, hogy a nyomtatványban leírt adatok és állítások a teljes valóságnak megfelelnek, abban kétes, nem bizonyítható vagy feltételezésre alapuló adat / állítás nincs. Elfogadja amennyiben a nyomtatványt bizonyíték és / vagy egyéb a leírásban szereplő követelmények hiányában nyújtja be a Rendőrség elutasíthatja a feljelentést.
Feljelentéssel élő aláírása:
Trey Katzir.
LAS VENTURAS, 2024.09.27.
Trey Katzir.
LAS VENTURAS, 2024.09.27.
