Feljelentési formanyomtatvány
Feljelentő adatai
Teljes név:
Scott Lackwood
Telefonszám:
+38-76-926-3486
Személyazonosító igazolványról készült másolat:
Amennyiben a feljelentő járművel érintett az ügyben
Vezetői engedélyről készült másolat:
Forgalmi engedélyről készült másolat:
Amennyiben a feljelentő fegyverrel vagy fegyverviseléssel érintett az ügyben
Fegyverengedélyről készült másolat:
-
Amennyiben a feljelentő horgászat végett érintett az ügyben
Horgászengedélyről készült másolat:
-
Feljelentett fél adatai
Személyleírás:
Nem: Férfi
Életkor: Ismeretlen
Testalkat: Ismeretlen
Bőrszín: Ismeretlen
Hajszín: Ismeretlen
Haj típus: Ismeretlen
Haj hossza: Ismeretlen
Arcszőrzet: Ismeretlen
Ruházat és annak színe: Ismeretlen
Egyéb viselt ruházati cikkek, színei: Ismeretlen
Egyéb további megjegyzés (ha van): Ismeretlen
Teljes név:
Ismeretlen
Telefonszám:
Ismeretlen
Járművének adatai:
Típus: Mercedes Benz E-Class W210 vagy Mercedes Benz S-Class W220
Rendszám: AD IF 09
Szín: Sötétzöld (?)
Egyéb ismertető jelek: -
Feljelentés kifejtése
A feljelentés leírása, indoka, előzményei:
2025.01.05.-én este 21:00 után, SeeRing benzinkúttól, Montgomery felé haladva az autóúton, előttem haladt a videón szereplő személygépjármű, ami egyszer csak az emelkedő tetején satufékezett előttem. Először azt hittem, hogy amiatt fékezett le ennyire, mert be akar kanyarodni, vagy pedig azért, nehogy baleset legyen belőle ha kivágna elé a jobbról érkező Dodge. Mint kiderült, csak elengedte, viszont nem kellett volna, mert nekünk volt elsőbbségünk az autóúton haladva, ezáltal meg sem szabadott volna ott állnia egy helyben. Miután elindult, nem állt félre, csak ment tovább, mint ha semmi nem történt volna. Személyi sérülés a részemről nem történt, csak anyagi kár.
Szenvedett el sérülést az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Nem.
Érte önt kár az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Anyagi kár ért csak. A szervíz számlán található összegből, csak 113.850$ kártérítést szeretnék igényelni, mivel az első és hátsó fék javítása nem a baleset miatt keletkezett.
Mellékletek
Rögzített videó és/vagy hanganyag:
Fényképek:
-
Iratok / dokumentumok:
-
Orvosi látlelet:
-
Egyéb:
-
Kártérítési igény esetén kitöltendő
Kitöltés hiányában a hatóság nem fog megállapítani kártérítést.
Eltulajdonított tárgyak listája, azok állapota, ismertetőjele (pl. sorozatszám, telefonszám):
-
Hatóság által kiállított csekk mely a feljelentett fél hibájából következett:
-
Szervíz számla:
Egészségügyi számla:
-
Ezen formanyomtatvány aláírásával és beküldésével kijelenti, hogy elolvasta a feljelentéssel kapcsolatos információkat valamint követelményeket, és ennek megfelelően töltötte ki a nyomtatványt. Elismeri, hogy a nyomtatványban leírt adatok és állítások a teljes valóságnak megfelelnek, abban kétes, nem bizonyítható vagy feltételezésre alapuló adat / állítás nincs. Elfogadja amennyiben a nyomtatványt bizonyíték és / vagy egyéb a leírásban szereplő követelmények hiányában nyújtja be a Rendőrség elutasíthatja a feljelentést.
Feljelentéssel élő aláírása:
Scott Lackwood
San Fierro, 2025.01.05.
Scott Lackwood
San Fierro, 2025.01.05.
