![mefe.png](https://i.postimg.cc/Y2TgGGqh/mefe.png)
![fejlec.png](http://i.postimg.cc/NfQND8z3/fejlec.png)
Formanyomtatvány
Személyes adatok
Szervezet / cég neve:San Andreas Sheriff's Department
Teljes neve:
Wyatt Hathaway
Anyja neve:
Ashley Smith
Születési hely és idő:
Amerikai Egyesült államok,Texas, El Paso, 1984.10.03
Személyigazolvány száma:
915320EZ
Jogosítvány száma(amennyiben van):
137821HS
Bejelentett lakcím vagy tartózkodási hely:
Blackwood Estates 13
Állampolgárság:
Amerikai
Magasság:
6'2 ft
Testsúly:
220.462 lbs
Nem:
Férfi
Egészségügyi adatok
Milyen gyógyszereket szed tartósan:Codeine.
Van-e tartós betegsége:
Krónikus hát fájás.
Amennyiben igen, részletezze:
Sok fizikai munka végzése után napiszinten fáj a hátam " lumbar " részlege.
Visel-e szemüveget:
Nem
Volt-e az elmúlt három hónapban bármilyen műtéte:
Nem
Van-e bármilyen gyógyszerallergiája:
Nincs
Amennyiben változás történik, frissítse a vizsgálat előtt.
Kelt: 2024.02.11
Aláírás: Wyatt Hathaway
Kelt: 2024.02.11
Aláírás: Wyatt Hathaway