Feljelentési formanyomtatvány
Feljelentő adatai
Teljes név:
Ryen Noice
Telefonszám:
+38-76-988-0909
Személyazonosító igazolványról készült másolat:
Amennyiben a feljelentő járművel érintett az ügyben
Vezetői engedélyről készült másolat:
MELLÉKLET
Forgalmi engedélyről készült másolat:
MELLÉKLET
Amennyiben a feljelentő fegyverrel vagy fegyverviseléssel érintett az ügyben
Fegyverengedélyről készült másolat:
MELLÉKLET
Amennyiben a feljelentő horgászat végett érintett az ügyben
Horgászengedélyről készült másolat:
MELLÉKLET
Jogi képviselő adatai
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Teljes név:
Telefonszám:
Ügyvédi iroda neve:
Ügyvédi iroda működési engedélye:
(Vállalkozói igazolvány / számlatömbbről készített másolat)
MELLÉKLET
Feljelentett fél adatai
Személyleírás:
Nem: Férfi
Életkor: 35
Testalkat: Izmos
Bőrszín: Enyhén barna
Hajszín: Fekete
Haj típus: Mindenhol rövid
Haj hossza: Rövid
Arcszőrzet: Borostás
Ruházat és annak színe:
Egyéb viselt ruházati cikkek, színei: Rövid ujjú poló elég szakadt szürke színű
Egyéb további megjegyzés (ha van): Furcsa akcentusa volt az úriembernek. Idegen nyelven is beszéltek helyszínen
Teljes név:
Nem tudom
Telefonszám:
Nem tudom
Járművének adatai:
Típus: Helikopter
Rendszám: Lajstromszám: AL LB 64,THEDEVIL Dodge Demon, COMRADE Mercedes GT63s, Uatimate Evo X,PAPAYO Camaro ZL1
Szín: Kék fehér fekete csíkok
Egyéb ismertető jelek: Matrica nem található rajta
Személyleírás:
Nem: Nő
Életkor: 25-30
Testalkat: Vékony
Bőrszín: Fehér
Hajszín: Szőke
Haj típus: Réteges
Haj hossza: Vállig ér
Arcszőrzet: Nincsen
Ruházat és annak színe: Fehér színű felső és alsó ruha darab
Egyéb viselt ruházati cikkek, színei:
Egyéb további megjegyzés (ha van): Idegen nyelven beszélt az épület előtt rádióba
Teljes név:
Nem tudom
Telefonszám:
Nem tudom
Járművének adatai:
Típus: Nem volt
Rendszám: Nem volt
Szín: Nem volt
Egyéb ismertető jelek: Nem volt
Feljelentés kifejtése
A feljelentés leírása, indoka, előzményei:
Antik vásárlás átverés történt. Úriember megkárosított nagy összegű pénzzel. Beigért mennyiségű antikot nem lett át adva és pénz meg lett tartva úriember álltal.
Szenvedett el sérülést az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Nem szenvedtem el sérülést
Érte önt kár az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Anyagi kár ért még pedig 4.000.000$
Mellékletek
Rögzített videó és/vagy hanganyag:
Mivel szállítottak saját helikopterrel nincsen.
Fényképek:
Átverés helyszíne több lakásos nagy épület.
Iratok / dokumentumok:
Nincsen
Orvosi látlelet:
Nincsen
Egyéb:
MELLÉKLET
Kártérítési igény esetén kitöltendő
Kitöltés hiányában a hatóság nem fog megállapítani kártérítést.
Eltulajdonított tárgyak listája, azok állapota, ismertetőjele (pl. sorozatszám, telefonszám):
MELLÉKLET
Hatóság által kiállított csekk mely a feljelentett fél hibájából következett:
MELLÉKLET
Szervíz számla:
MELLÉKLET
Egészségügyi számla:
MELLÉKLET
Ezen formanyomtatvány aláírásával és beküldésével kijelenti, hogy elolvasta a feljelentéssel kapcsolatos információkat valamint követelményeket, és ennek megfelelően töltötte ki a nyomtatványt. Elismeri, hogy a nyomtatványban leírt adatok és állítások a teljes valóságnak megfelelnek, abban kétes, nem bizonyítható vagy feltételezésre alapuló adat / állítás nincs. Elfogadja amennyiben a nyomtatványt bizonyíték és / vagy egyéb a leírásban szereplő követelmények hiányában nyújtja be a Rendőrség elutasíthatja a feljelentést.
Feljelentéssel élő aláírása:
Ryen Noice
KELTEZÉS HELYE, 2024.10.06.
Ryen Noice
KELTEZÉS HELYE, 2024.10.06.
