

Formanyomtatvány
Személyes adatok
Szervezet / cég neve:Redline Auto service
Teljes neve:
Shawn Pittman
Anyja neve:
Clara Shawn
Születési hely és idő:
[B] Las Venturas, 1998.09.12[/B]
Személyigazolvány száma:
207037KG
Jogosítvány száma(amennyiben van):
770186RX
Bejelentett lakcím vagy tartózkodási hely:
Fort Carson
Állampolgárság:
Amerikai
Magasság:
186cm
Testsúly:
78kg
Nem:
férfi
Egészségügyi adatok
Milyen gyógyszereket szed tartósan:nem
Van-e tartós betegsége:
nincs
Amennyiben igen, részletezze:
-
Visel-e szemüveget:
nem
Volt-e az elmúlt három hónapban bármilyen műtéte:
nem
Van-e bármilyen gyógyszerallergiája:
nem
Amennyiben változás történik, frissítse a vizsgálat előtt.
Kelt: 2025.01.07.
Aláírás: Shawn Pittman
Kelt: 2025.01.07.
Aláírás: Shawn Pittman