Formanyomtatvány
Személyes adatok
Szervezet / cég neve:Redline Auto Service
Teljes neve:
Elena Damian
Anyja neve:
Sophie Delaney
Születési hely és idő:
Las Venturas, 1995. 06. 20.
Személyigazolvány száma:
932459CU
Jogosítvány száma(amennyiben van):
998489KN
Bejelentett lakcím vagy tartózkodási hely:
Las Venturas Freight Depot.
Állampolgárság:
Amerikai
Magasság:
170
Testsúly:
62
Nem:
Nő
Egészségügyi adatok
Milyen gyógyszereket szed tartósan:Nem szedek gyógyszereket.
Van-e tartós betegsége:
Nincs.
Amennyiben igen, részletezze:
Nincs.
Visel-e szemüveget:
Nem.
Volt-e az elmúlt három hónapban bármilyen műtéte:
Nem.
Van-e bármilyen gyógyszerallergiája:
Nem.
Amennyiben változás történik, frissítse a vizsgálat előtt.
Kelt: éééé.hh.nn.
Aláírás: Elena Damian
Kelt: éééé.hh.nn.
Aláírás: Elena Damian