- 2020. 09. 03.
- 102
- 127
- 20
- V4 karakter
- Vanessa Collins
- LV karakter
- Zaid Lewis
Feljelentési formanyomtatvány
Feljelentő adatai
Teljes név:
Raffael Niko
Telefonszám:
+38763186912
Személyazonosító igazolványról készült másolat:
Amennyiben a feljelentő járművel érintett az ügyben
Vezetői engedélyről készült másolat:
Forgalmi engedélyről készült másolat:
Amennyiben a feljelentő fegyverrel vagy fegyverviseléssel érintett az ügyben
Fegyverengedélyről készült másolat:
-
Amennyiben a feljelentő horgászat végett érintett az ügyben
Horgászengedélyről készült másolat:
-
Jogi képviselő adatai
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Teljes név:
-
Telefonszám:
-
Ügyvédi iroda neve:
-
Ügyvédi iroda működési engedélye:
(Vállalkozói igazolvány / számlatömbbről készített másolat)
-
Feljelentett fél adatai
Személyleírás:
Nem: Férfi
Életkor: Középkorú lehetett
Testalkat: Átlagos
Bőrszín: Fehér
Hajszín: Fekete
Haj típus: Kopasz féle
Haj hossza: Kicsi
Arcszőrzet: Nincs
Ruházat és annak színe: Fekete pulcsi, szürke farmer
Egyéb viselt ruházati cikkek, színei: Szemüveg volt rajta.
Egyéb további megjegyzés (ha van): nincs
Teljes név:
-
Telefonszám:
-
Járművének adatai:
Típus: BMW 3 series G20
Rendszám: ALDI AMR
Szín: Szürke
Egyéb ismertető jelek: -
Feljelentés kifejtése
A feljelentés leírása, indoka, előzményei:
Mentünk 60 km/h-al egy beláthatatlan útszakaszon és előbukkant egy BMW ami telibe nekünk jött, ahogyan az a felvételi kamerán is jól látszódik, visszajött megkérdezte jól vagyunk-e utána pedig elhajtott, ez eléggé csúnya dolog volt ezért is tettem meg a feljelentésemet.
Szenvedett el sérülést az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Szerencsére nem.
Érte önt kár az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Igen, az autóm eléggé összetört meg kellett szereltetnem mivel nem fizetett kártérítést.
Mellékletek
Rögzített videó és/vagy hanganyag:
Fényképek:
-
Iratok / dokumentumok:
-
Orvosi látlelet:
-
Egyéb:
-
Kártérítési igény esetén kitöltendő
Kitöltés hiányában a hatóság nem fog megállapítani kártérítést.
Eltulajdonított tárgyak listája, azok állapota, ismertetőjele (pl. sorozatszám, telefonszám):
-
Hatóság által kiállított csekk mely a feljelentett fél hibájából következett:
-
Szervíz számla:
Egészségügyi számla:
-
Ezen formanyomtatvány aláírásával és beküldésével kijelenti, hogy elolvasta a feljelentéssel kapcsolatos információkat valamint követelményeket, és ennek megfelelően töltötte ki a nyomtatványt. Elismeri, hogy a nyomtatványban leírt adatok és állítások a teljes valóságnak megfelelnek, abban kétes, nem bizonyítható vagy feltételezésre alapuló adat / állítás nincs. Elfogadja amennyiben a nyomtatványt bizonyíték és / vagy egyéb a leírásban szereplő követelmények hiányában nyújtja be a Rendőrség elutasíthatja a feljelentést.
Feljelentéssel élő aláírása:
Raffael Niko
KELTEZÉS HELYE, 2024.XX.XX.
Raffael Niko
KELTEZÉS HELYE, 2024.XX.XX.
Utoljára szerkesztve:
