Feljelentési formanyomtatvány
Feljelentő adatai
Teljes név:
Otto Maasland
Telefonszám:
+38-76-672-7601
Személyazonosító igazolványról készült másolat:
Amennyiben a feljelentő járművel érintett az ügyben
Vezetői engedélyről készült másolat:
Forgalmi engedélyről készült másolat:
Amennyiben a feljelentő fegyverrel vagy fegyverviseléssel érintett az ügyben
Fegyverengedélyről készült másolat:
-
Amennyiben a feljelentő horgászat végett érintett az ügyben
Horgászengedélyről készült másolat:
-
Jogi képviselő adatai
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Teljes név:
Telefonszám:
Ügyvédi iroda neve:
Ügyvédi iroda működési engedélye:
(Vállalkozói igazolvány / számlatömbbről készített másolat)
Feljelentett fél adatai
Személyleírás:
Nem: -
Életkor: -
Testalkat: -
Bőrszín: -
Hajszín: -
Haj típus: -
Haj hossza: -
Arcszőrzet: -
Ruházat és annak színe: -
Egyéb viselt ruházati cikkek, színei: -
Egyéb további megjegyzés (ha van): -
Teljes név:
-
Telefonszám:
-
Járművének adatai:
Típus: Mercedes-Benz E-Class W212
Rendszám: AF-JL-43
Szín: Fekete
Egyéb ismertető jelek: -
Feljelentés kifejtése
A feljelentés leírása, indoka, előzményei:
Haladtam az úttesten szabályosan, mikor rendkívüli sebességgel hátulról belém hajtottak.
Szenvedett el sérülést az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Nem.
Érte önt kár az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Anyagi kár ért, az autót javítani kellett.(számlát lejjebb csatolom)
Mellékletek
Rögzített videó és/vagy hanganyag:
Fényképek:
-
Iratok / dokumentumok:
-
Orvosi látlelet:
-
Egyéb:
-
Kártérítési igény esetén kitöltendő
Kitöltés hiányában a hatóság nem fog megállapítani kártérítést.
Eltulajdonított tárgyak listája, azok állapota, ismertetőjele (pl. sorozatszám, telefonszám):
-
Hatóság által kiállított csekk mely a feljelentett fél hibájából következett:
-
Szervíz számla:
Egészségügyi számla:
-
Ezen formanyomtatvány aláírásával és beküldésével kijelenti, hogy elolvasta a feljelentéssel kapcsolatos információkat valamint követelményeket, és ennek megfelelően töltötte ki a nyomtatványt. Elismeri, hogy a nyomtatványban leírt adatok és állítások a teljes valóságnak megfelelnek, abban kétes, nem bizonyítható vagy feltételezésre alapuló adat / állítás nincs. Elfogadja amennyiben a nyomtatványt bizonyíték és / vagy egyéb a leírásban szereplő követelmények hiányában nyújtja be a Rendőrség elutasíthatja a feljelentést.
Feljelentéssel élő aláírása:
Otto Maasland
KELTEZÉS HELYE, 2025.01.15.
Otto Maasland
KELTEZÉS HELYE, 2025.01.15.
