Feljelentési formanyomtatvány
Feljelentő adatai
Teljes név:
Nancy Laine
Telefonszám:
+38-76-788-9746
Személyazonosító igazolványról készült másolat:
Amennyiben a feljelentő járművel érintett az ügyben
Vezetői engedélyről készült másolat:
Forgalmi engedélyről készült másolat:
Amennyiben a feljelentő fegyverrel vagy fegyverviseléssel érintett az ügyben
Fegyverengedélyről készült másolat:
-
Amennyiben a feljelentő horgászat végett érintett az ügyben
Horgászengedélyről készült másolat:
-
Jogi képviselő adatai
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Teljes név:
-
Telefonszám:
-
Ügyvédi iroda neve:
-
Ügyvédi iroda működési engedélye:
(Vállalkozói igazolvány / számlatömbbről készített másolat)
-
Feljelentett fél adatai
Személyleírás:
Nem: Férfi
Életkor: Középkorú
Testalkat: Normál
Bőrszín: Fehér
Hajszín: Kalap miatt nem látszik.
Haj típus: Kalap miatt nem látszik.
Haj hossza: Kalap miatt nem látszik.
Arcszőrzet: Rövid, borosta.
Ruházat és annak színe: Fekete ing.
Egyéb viselt ruházati cikkek, színei: Fekete kalap fehér szalaggal, napszemüveg.
Egyéb további megjegyzés (ha van): -
Teljes név:
-
Telefonszám:
-
Járművének adatai:
Típus: BMW 5 Series
Rendszám: MOROCCO1 vagy MOROCC01
Szín: Világoskék.
Egyéb ismertető jelek: Szürke felni, a hátsólámpa alsó része sötétített, a felső része világos.
Feljelentés kifejtése
A feljelentés leírása, indoka, előzményei:
A feljelentett fél közúti közlekedésre alkalmatlan járművel haladt az utakon feltehetően nyári gumiabroncsokkal és mind a legalább 3 defekttel. A közlekedésre alkalmatlan járművével áttért a menetirány szerinti bal oldali sávba (az én sávomba) és frontálisan karamboloztunk. Amikor közöltem a kár körülbelüli értékét (190.000$-t mondtam) akkor a kezembe nyomott 30.000$-t. Amikor mondtam neki, hogy hívjunk rendőrt távozott a helyszínről. A járművem rendberakása a 190.000$-t is meghaladta, szeretném a kárt 100%-ban megkapni, ami nem több mint 288.366$, azaz kétszáznyolcvannyolcezer-háromszázhatvanhat dollár.
Szenvedett el sérülést az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Nem.
Érte önt kár az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Igen, a járművemben keletkeztek károk, amelyeket szeretném ha megtérítené az okozó fél.
Mellékletek
Rögzített videó és/vagy hanganyag:
Videófelvétel a balesetről. Kártérítési feljelentéshez hanganyag.
Fényképek:
-
Iratok / dokumentumok:
Fent csatolva.
Orvosi látlelet:
-
Egyéb:
-
Kártérítési igény esetén kitöltendő
Kitöltés hiányában a hatóság nem fog megállapítani kártérítést.
Eltulajdonított tárgyak listája, azok állapota, ismertetőjele (pl. sorozatszám, telefonszám):
-
Hatóság által kiállított csekk mely a feljelentett fél hibájából következett:
-
Szervíz számla:
Egészségügyi számla:
-
Ezen formanyomtatvány aláírásával és beküldésével kijelenti, hogy elolvasta a feljelentéssel kapcsolatos információkat valamint követelményeket, és ennek megfelelően töltötte ki a nyomtatványt. Elismeri, hogy a nyomtatványban leírt adatok és állítások a teljes valóságnak megfelelnek, abban kétes, nem bizonyítható vagy feltételezésre alapuló adat / állítás nincs. Elfogadja amennyiben a nyomtatványt bizonyíték és / vagy egyéb a leírásban szereplő követelmények hiányában nyújtja be a Rendőrség elutasíthatja a feljelentést.
Feljelentéssel élő aláírása:
𝒩𝒶𝓃𝒸𝓎 𝐿𝒶𝒾𝓃𝑒
Los Santos, 2024.11.30.
𝒩𝒶𝓃𝒸𝓎 𝐿𝒶𝒾𝓃𝑒
Los Santos, 2024.11.30.
Utoljára szerkesztve:
