- 2019. 06. 01.
- 5
- 2
- V4 karakter
- Maximilian Blackwater
- LV karakter
- Sinclair Blade
Feljelentési formanyomtatvány
Feljelentő adatai
Teljes név:
Maximilian Blackwater
Telefonszám:
+38-76-919-3497
Személyazonosító igazolványról készült másolat:
Amennyiben a feljelentő járművel érintett az ügyben
Vezetői engedélyről készült másolat:
Forgalmi engedélyről készült másolat:
Amennyiben a feljelentő fegyverrel vagy fegyverviseléssel érintett az ügyben
Fegyverengedélyről készült másolat:
-
Amennyiben a feljelentő horgászat végett érintett az ügyben
Horgászengedélyről készült másolat:
-
Jogi képviselő adatai
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Teljes név:
-
Telefonszám:
-
Ügyvédi iroda neve:
-
Ügyvédi iroda működési engedélye:
(Vállalkozói igazolvány / számlatömbbről készített másolat)
-
Feljelentett fél adatai
Személyleírás:
Nem: Férfi
Életkor: -
Testalkat: normál
Bőrszín: Barna
Hajszín: Fekete
Haj típus: buzz cut
Haj hossza: rövid
Arcszőrzet: nincs
Ruházat és annak színe: sötétkék póló, világoskék farmernadrág
Egyéb viselt ruházati cikkek, színei: -
Egyéb további megjegyzés (ha van): -
Teljes név:
-
Telefonszám:
-
Járművének adatai:
Típus: BMW
Rendszám: AF KA 62
Szín: Fekete
Egyéb ismertető jelek: fekete felni
Feljelentés kifejtése
A feljelentés leírása, indoka, előzményei:
Miközben szabályosan ráfordultam az útra, megláttam hogy a menetiránnyal szemben a a két sáv közepén áll egy autós, azt gondoltam hogy csak eltévedt és majd vissza megy az ő neki szánt sávjába, de amint mellé értem felgyorsított majd lezúzta az autóm elejét és oldalát. A rendőrségi intézkedés is lezajlott a feljelentett féllel szemben!
Szenvedett el sérülést az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Nem
Érte önt kár az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Törött az első lökhárító, bal első fényszóró , check engine felvillant úgyhogy a motort is érte kár. Illetve felfüggesztéseknek is esett baja.
Mellékletek
Rögzített videó és/vagy hanganyag:
Fényképek:
-
Iratok / dokumentumok:
-
Orvosi látlelet:
-
Egyéb:
-
Kártérítési igény esetén kitöltendő
Kitöltés hiányában a hatóság nem fog megállapítani kártérítést.
Eltulajdonított tárgyak listája, azok állapota, ismertetőjele (pl. sorozatszám, telefonszám):
-
Hatóság által kiállított csekk mely a feljelentett fél hibájából következett:
-
Szervíz számla:
Egészségügyi számla:
-
Ezen formanyomtatvány aláírásával és beküldésével kijelenti, hogy elolvasta a feljelentéssel kapcsolatos információkat valamint követelményeket, és ennek megfelelően töltötte ki a nyomtatványt. Elismeri, hogy a nyomtatványban leírt adatok és állítások a teljes valóságnak megfelelnek, abban kétes, nem bizonyítható vagy feltételezésre alapuló adat / állítás nincs. Elfogadja amennyiben a nyomtatványt bizonyíték és / vagy egyéb a leírásban szereplő követelmények hiányában nyújtja be a Rendőrség elutasíthatja a feljelentést.
Feljelentéssel élő aláírása:
Maximilian Blackwater
Los Santos, 2024.01.16.
Maximilian Blackwater
Los Santos, 2024.01.16.
Utoljára szerkesztve:
