Feljelentési formanyomtatvány
Feljelentő adatai
Teljes név:
Matthew Lawston
Telefonszám:
+38-76-261-9946
Személyazonosító igazolványról készült másolat:
Amennyiben a feljelentő járművel érintett az ügyben
Vezetői engedélyről készült másolat:
Forgalmi engedélyről készült másolat:
Feljelentett fél adatai
Személyleírás:
Nem: Férfi
Életkor: Ismeretlen
Testalkat: Testesebb
Bőrszín: Afro
Hajszín: fekete
Haj típus: géppelvágott
Haj hossza: rövid
Arcszőrzet: nincs
Ruházat és annak színe: fekete ing
Egyéb viselt ruházati cikkek, színei: Arany nyaklánc
Egyéb további megjegyzés (ha van): VÁLASZ
Teljes név:
Ismeretlen
Telefonszám:
Ismeretlen
Járművének adatai:
Típus: Audi A8
Rendszám: QAK-82
Szín: Fekete-rózsaszín
Egyéb ismertető jelek: Az autó matricázott fekete-rózsaszín átmenet jellemzi oldalán kék csíkokkal
Feljelentés kifejtése
A feljelentés leírása, indoka, előzményei:
Las Colinas területén haladtam a felüljáron az autókereskedés irányába, mikor az illető gépjárművével áttért a szemközti sávba és félfrontálisan ütközött Másodmagammal.
Szenvedett el sérülést az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Testi sérülések nem keletkeztek.
Érte önt kár az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Gépjárművem kifogásolhatatlan állapotából közel totálkáros állapotot sikerült előidéznie a balesettel.
Mellékletek
Rögzített videó és/vagy hanganyag:
MEnetrögzítő kamera:
Hanganyag:
https://pastebin.com/FVyrVfzc
Fényképek:
Iratok / dokumentumok:
nincsenek
Orvosi látlelet:
nincsenek
Egyéb:
Szervizszámla a baleset után
Kártérítési igény esetén kitöltendő
Kitöltés hiányában a hatóság nem fog megállapítani kártérítést.
Eltulajdonított tárgyak listája, azok állapota, ismertetőjele (pl. sorozatszám, telefonszám):
nincs
Hatóság által kiállított csekk mely a feljelentett fél hibájából következett:
nincs
Szervíz számla:
Egészségügyi számla:
nincs
Ezen formanyomtatvány aláírásával és beküldésével kijelenti, hogy elolvasta a feljelentéssel kapcsolatos információkat valamint követelményeket, és ennek megfelelően töltötte ki a nyomtatványt. Elismeri, hogy a nyomtatványban leírt adatok és állítások a teljes valóságnak megfelelnek, abban kétes, nem bizonyítható vagy feltételezésre alapuló adat / állítás nincs. Elfogadja amennyiben a nyomtatványt bizonyíték és / vagy egyéb a leírásban szereplő követelmények hiányában nyújtja be a Rendőrség elutasíthatja a feljelentést.
Feljelentéssel élő aláírása:
Matthew Lawston
KELTEZÉS HELYE, 2024.06.26.
Matthew Lawston
KELTEZÉS HELYE, 2024.06.26.
Utoljára szerkesztve:
