Feljelentési formanyomtatvány
Feljelentő adatai
Teljes név:
Lucy Cline
Telefonszám:
+38-76-477-2518
Személyazonosító igazolványról készült másolat:
Amennyiben a feljelentő járművel érintett az ügyben
Vezetői engedélyről készült másolat:
Forgalmi engedélyről készült másolat:
Amennyiben a feljelentő fegyverrel vagy fegyverviseléssel érintett az ügyben
Fegyverengedélyről készült másolat:
-
Amennyiben a feljelentő horgászat végett érintett az ügyben
Horgászengedélyről készült másolat:
-
Jogi képviselő adatai
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Teljes név:
-
Telefonszám:
-
Ügyvédi iroda neve:
-
Ügyvédi iroda működési engedélye:
(Vállalkozói igazolvány / számlatömbbről készített másolat)
-
Feljelentett fél adatai
Személyleírás:
Nem: Ismeretlen
Életkor: Ismeretlen
Testalkat: Ismeretlen
Bőrszín: Ismeretlen
Hajszín: Ismeretlen
Haj típus: Ismeretlen
Haj hossza: Ismeretlen
Arcszőrzet: Ismeretlen
Ruházat és annak színe: Ismeretlen
Egyéb viselt ruházati cikkek, színei: Ismeretlen
Egyéb további megjegyzés (ha van): -
Teljes név:
Ismeretlen
Telefonszám:
Ismeretlen
Járművének adatai:
Típus: BMW 5 Series E60
Rendszám: AA-BJ-65
Szín: Fekete
Egyéb ismertető jelek: -
Feljelentés kifejtése
A feljelentés leírása, indoka, előzményei:
2024 10. hó 06-án Seeringen haladtam át, amikor az említett gépjármű sofőre áttért a szembesávba, ezzel balesetet okozva. Az ütközés után nagy valószínüséggel elhajtott, nem bizonyosodott meg az egészségügyi állapotomról.
Szenvedett el sérülést az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Nem.
Érte önt kár az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
A baleset során a gépjárművemben anyagi kár keletkezett.
Mellékletek
Rögzített videó és/vagy hanganyag:
Fényképek:
-
Iratok / dokumentumok:
-
Orvosi látlelet:
-
Egyéb:
-
Kártérítési igény esetén kitöltendő
Kitöltés hiányában a hatóság nem fog megállapítani kártérítést.
Eltulajdonított tárgyak listája, azok állapota, ismertetőjele (pl. sorozatszám, telefonszám):
-
Hatóság által kiállított csekk mely a feljelentett fél hibájából következett:
-
Szervíz számla:
Egészségügyi számla:
-
Ezen formanyomtatvány aláírásával és beküldésével kijelenti, hogy elolvasta a feljelentéssel kapcsolatos információkat valamint követelményeket, és ennek megfelelően töltötte ki a nyomtatványt. Elismeri, hogy a nyomtatványban leírt adatok és állítások a teljes valóságnak megfelelnek, abban kétes, nem bizonyítható vagy feltételezésre alapuló adat / állítás nincs. Elfogadja amennyiben a nyomtatványt bizonyíték és / vagy egyéb a leírásban szereplő követelmények hiányában nyújtja be a Rendőrség elutasíthatja a feljelentést.
Feljelentéssel élő aláírása:
Lucy Cline
El Corona, 2024.11.07.
Lucy Cline
El Corona, 2024.11.07.
