Formanyomtatvány
Személyes adatok
Szervezet / cég neve:Redline Auto Service
Teljes neve:
Lili Marshall
Anyja neve:
Emma Lincoln
Születési hely és idő:
Las Venturas , 2000.05.20
Személyigazolvány száma:
404770BN
Jogosítvány száma(amennyiben van):
913946ES
Bejelentett lakcím vagy tartózkodási hely:
-
Állampolgárság:
Angól
Magasság:
165 cm
Testsúly:
60
Nem:
Nő
Egészségügyi adatok
Milyen gyógyszereket szed tartósan:Vitaminokat szedek csak
Van-e tartós betegsége:
Nincs
Amennyiben igen, részletezze:
-
Visel-e szemüveget:
Nem
Volt-e az elmúlt három hónapban bármilyen műtéte:
Nem
Van-e bármilyen gyógyszerallergiája:
Nincs
Amennyiben változás történik, frissítse a vizsgálat előtt.
Kelt: éééé.hh.nn.
Aláírás: Aláírás helyet
Kelt: éééé.hh.nn.
Aláírás: Aláírás helyet