Formanyomtatvány
Személyes adatok
Szervezet / cég neve:Las Venturas Taxi
Teljes neve:
Dren Zeneli
Anyja neve:
Greta Prifti
Születési hely és idő:
Las Venturas Medical center, 2000.06.12
Személyigazolvány száma:
265953GT
Jogosítvány száma(amennyiben van):
368239YA
Bejelentett lakcím vagy tartózkodási hely:
Fort Carson Motel B/12
Állampolgárság:
Amerikai
Magasság:
182CM
Testsúly:
79KG
Nem:
Férfi
Egészségügyi adatok
Milyen gyógyszereket szed tartósan:Semmi félét nem szedek.
Van-e tartós betegsége:
Nincsen.
Amennyiben igen, részletezze:
-
Visel-e szemüveget:
Nem.
Volt-e az elmúlt három hónapban bármilyen műtéte:
Nem
Van-e bármilyen gyógyszerallergiája:
Nincs.
Amennyiben változás történik, frissítse a vizsgálat előtt.
Kelt: 2024.08.02.
Aláírás: Dren Zeneli
Kelt: 2024.08.02.
Aláírás: Dren Zeneli