Kód:
Feljelentési formanyomtatvány
Teljes név:
Kiril Zhao Tarasovich
Telefonszám:
+38-76-185-9560
Személyazonosító igazolványról készült másolat:
Amennyiben a feljelentő járművel érintett az ügyben
Vezetői engedélyről készült másolat:
Forgalmi engedélyről készült másolat:
Teljes név:
-
Telefonszám:
-
Ügyvédi iroda neve:
-
Ügyvédi iroda működési engedélye:
(Vállalkozói igazolvány / számlatömbbről készített másolat)
MELLÉKLET
Személyleírás:
Nem: Nő
Életkor: 20-30
Testalkat: Alacsony vékony
Bőrszín: Fehér
Hajszín: Szőke
Haj típus: Rövid Coffos
Haj hossza: Közepes
Arcszőrzet: Nincs
Ruházat és annak színe: Fehér garbó
Egyéb viselt ruházati cikkek, színei: ismeretlen
Egyéb további megjegyzés (ha van): -
Teljes név:
-
Telefonszám:
-
Járművének adatai:
Típus: BMW
Rendszám: QFG 48
Szín: Zöldes fekete
Egyéb ismertető jelek: Matricás
A feljelentés leírása, indoka, előzményei:
Történet éppen tartottunk volna Tierra Robadábol Sanfierró területre, mikor a delikvensünk random keresztbe fordult majd ütközés után távozott megpróbáltunk beérni hogy beszéljünk vele, de kipitelt majd tovább hajtott ismételten
Szenvedett el sérülést az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Szerencsére kisebb sérülés történt.
Érte önt kár az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
A járművem eléggé lesérült defektes lett és eléggé törött elemek.
Rögzített videó és/vagy hanganyag:
medal.tv
Fényképek:
-
Iratok / dokumentumok:
-
Orvosi látlelet:
-
Egyéb:
-
Kártérítési igény esetén kitöltendő
Kitöltés hiányában a hatóság nem fog megállapítani kártérítést.
Eltulajdonított tárgyak listája, azok állapota, ismertetőjele (pl. sorozatszám, telefonszám):
-
Hatóság által kiállított csekk mely a feljelentett fél hibájából következett:
-
Szervíz számla:
Egészségügyi számla:
-
Feljelentési formanyomtatvány
Feljelentő adatai
Teljes név:
Kiril Zhao Tarasovich
Telefonszám:
+38-76-185-9560
Személyazonosító igazolványról készült másolat:
Amennyiben a feljelentő járművel érintett az ügyben
Vezetői engedélyről készült másolat:
Forgalmi engedélyről készült másolat:
Jogi képviselő adatai
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Teljes név:
-
Telefonszám:
-
Ügyvédi iroda neve:
-
Ügyvédi iroda működési engedélye:
(Vállalkozói igazolvány / számlatömbbről készített másolat)
MELLÉKLET
Feljelentett fél adatai
Személyleírás:
Nem: Nő
Életkor: 20-30
Testalkat: Alacsony vékony
Bőrszín: Fehér
Hajszín: Szőke
Haj típus: Rövid Coffos
Haj hossza: Közepes
Arcszőrzet: Nincs
Ruházat és annak színe: Fehér garbó
Egyéb viselt ruházati cikkek, színei: ismeretlen
Egyéb további megjegyzés (ha van): -
Teljes név:
-
Telefonszám:
-
Járművének adatai:
Típus: BMW
Rendszám: QFG 48
Szín: Zöldes fekete
Egyéb ismertető jelek: Matricás
Feljelentés kifejtése
A feljelentés leírása, indoka, előzményei:
Történet éppen tartottunk volna Tierra Robadábol Sanfierró területre, mikor a delikvensünk random keresztbe fordult majd ütközés után távozott megpróbáltunk beérni hogy beszéljünk vele, de kipitelt majd tovább hajtott ismételten
Szenvedett el sérülést az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Szerencsére kisebb sérülés történt.
Érte önt kár az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
A járművem eléggé lesérült defektes lett és eléggé törött elemek.
Mellékletek
Rögzített videó és/vagy hanganyag:
Clip, Edit, and Share Your Game Clips & Gameplay - Medal
Medal is the way gamers record, clip, edit, and share their gaming clips and videos. Download Medal today.
medal.tv
-
Iratok / dokumentumok:
-
Orvosi látlelet:
-
Egyéb:
-
Kártérítési igény esetén kitöltendő
Kitöltés hiányában a hatóság nem fog megállapítani kártérítést.
Eltulajdonított tárgyak listája, azok állapota, ismertetőjele (pl. sorozatszám, telefonszám):
-
Hatóság által kiállított csekk mely a feljelentett fél hibájából következett:
-
Szervíz számla:
Egészségügyi számla:
-
Ezen formanyomtatvány aláírásával és beküldésével kijelenti, hogy elolvasta a feljelentéssel kapcsolatos információkat valamint követelményeket, és ennek megfelelően töltötte ki a nyomtatványt. Elismeri, hogy a nyomtatványban leírt adatok és állítások a teljes valóságnak megfelelnek, abban kétes, nem bizonyítható vagy feltételezésre alapuló adat / állítás nincs. Elfogadja amennyiben a nyomtatványt bizonyíték és / vagy egyéb a leírásban szereplő követelmények hiányában nyújtja be a Rendőrség elutasíthatja a feljelentést.
Feljelentéssel élő aláírása:
Kiril Zhao Tarasovich
KELTEZÉS HELYE, 2024.07.21.
Kiril Zhao Tarasovich
KELTEZÉS HELYE, 2024.07.21.
