- 2019. 04. 05.
- 10
- 5
- V4 karakter
- Kenji West
Feljelentési formanyomtatvány
Feljelentő adatai
Teljes név:
Kenji West
Telefonszám:
+38-76-598-1865
Személyazonosító igazolványról készült másolat:
Amennyiben a feljelentő járművel érintett az ügyben
Vezetői engedélyről készült másolat:
Forgalmi engedélyről készült másolat:
Amennyiben a feljelentő fegyverrel vagy fegyverviseléssel érintett az ügyben
Fegyverengedélyről készült másolat:
-
Amennyiben a feljelentő horgászat végett érintett az ügyben
Horgászengedélyről készült másolat:
-
Jogi képviselő adatai
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Teljes név:
-
Telefonszám:
-
Ügyvédi iroda neve:
-
Ügyvédi iroda működési engedélye:
(Vállalkozói igazolvány / számlatömbbről készített másolat)
-
Feljelentett fél adatai
Személyleírás:
Nem: Férfi
Életkor: 20-30
Testalkat: Átlag
Bőrszín: Fehér
Hajszín: Fekete
Haj típus: -
Haj hossza: Rövid
Arcszőrzet: -
Ruházat és annak színe: Fehér hosszuujjú, rajta fekete mellény. Napszemüveg.
Egyéb viselt ruházati cikkek, színei: -
Egyéb további megjegyzés (ha van): Proton Pack a hátán.
Teljes név:
-
Telefonszám:
-
Járművének adatai:
Típus: Porsche 911
Rendszám: S TM911
Szín: Bordó
Egyéb ismertető jelek: Performance spoiler
Feljelentés kifejtése
A feljelentés leírása, indoka, előzményei:
San Fierro Seering melletti körforgója fele haladva, ahogy beléptem a körforgóba a dokkok felőli irányból, a károkozó, APMS irányából, szembesávban, hatalmas sebességgel eltarolta gépjárművemet. Kiszálláskor azonnal a NAV-os személyekhez futott ellátásért, engem nem kérdezve a sérüléseimről. Amint látszódott mindenki túlélte a karambolt, kártérítést kértem amire a válasz "Eddig is szar volt az autód.", majd elhajtott a helyszínről a törött autójával.
Szenvedett el sérülést az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
-
Érte önt kár az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Az autóm első tengelye használhatatlan. Első kettő kerék defektes, újjáépítést és beállítást igényel.
Mellékletek
Rögzített videó és/vagy hanganyag:
Fedélzeti kamera: https://streamable.com/d2t59q, https://streamable.com/1m9iyg
Fényképek:
Károkozó autója és háttérben a károkozó: Iratok / dokumentumok:
-
Orvosi látlelet:
-
Egyéb:
Károsult autó:
Kártérítési igény esetén kitöltendő
Kitöltés hiányában a hatóság nem fog megállapítani kártérítést.
Eltulajdonított tárgyak listája, azok állapota, ismertetőjele (pl. sorozatszám, telefonszám):
-
Hatóság által kiállított csekk mely a feljelentett fél hibájából következett:
-
Szervíz számla:
Egészségügyi számla:
-
Ezen formanyomtatvány aláírásával és beküldésével kijelenti, hogy elolvasta a feljelentéssel kapcsolatos információkat valamint követelményeket, és ennek megfelelően töltötte ki a nyomtatványt. Elismeri, hogy a nyomtatványban leírt adatok és állítások a teljes valóságnak megfelelnek, abban kétes, nem bizonyítható vagy feltételezésre alapuló adat / állítás nincs. Elfogadja amennyiben a nyomtatványt bizonyíték és / vagy egyéb a leírásban szereplő követelmények hiányában nyújtja be a Rendőrség elutasíthatja a feljelentést.
Feljelentéssel élő aláírása:
Kenji West
Los Santos, 2024.10.29.
Kenji West
Los Santos, 2024.10.29.
