- 2019. 04. 05.
- 10
- 5
- V4 karakter
- Kenji West
Feljelentési formanyomtatvány
Feljelentő adatai
Teljes név:
Kenji West
Telefonszám:
+38-76-598-1865
Személyazonosító igazolványról készült másolat:
Amennyiben a feljelentő járművel érintett az ügyben
Vezetői engedélyről készült másolat:
Forgalmi engedélyről készült másolat:
Amennyiben a feljelentő fegyverrel vagy fegyverviseléssel érintett az ügyben
Fegyverengedélyről készült másolat:
-
Amennyiben a feljelentő horgászat végett érintett az ügyben
Horgászengedélyről készült másolat:
-
Jogi képviselő adatai
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Teljes név:
-
Telefonszám:
-
Ügyvédi iroda neve:
-
Ügyvédi iroda működési engedélye:
(Vállalkozói igazolvány / számlatömbbről készített másolat)
-
Feljelentett fél adatai
Személyleírás:
Nem: -
Életkor: -
Testalkat: -
Bőrszín: -
Hajszín: -
Haj típus: -
Haj hossza:-
Arcszőrzet: -
Ruházat és annak színe: -
Egyéb viselt ruházati cikkek, színei: -
Egyéb további megjegyzés (ha van): -
Teljes név:
-
Telefonszám:
-
Járművének adatai:
Típus: Dodge Demon SRT
Rendszám: BUFFMEUP
Szín: Barna
Egyéb ismertető jelek: -
Feljelentés kifejtése
A feljelentés leírása, indoka, előzményei:
Los Santos reptér melletti Casino kereszteződésénél vártam a piros lámpa zöldre váltását, amikor a Dodge Demon hatalmas sebességgel szemből átjött a sávomba és végül engem teljesen eltalált. Miután megtörtént a karambol, a Demon tulajdonosa hátra se nézve elhajtott a helyszínről.
Szenvedett el sérülést az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Igen, ütközéskor lábam lecsúszva a pedálokról beütődött a műszerfal alatti burkolatba aminek hála kificamodott. Kórházban kezelve lett $20.000-ért.
Érte önt kár az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Autóm első tengelye sérült lett, defekt, mellette kitört kerék lett a vége, ami felújítást és új gumit, mellette beállítást igényel. Karosszéria elem is sérült.
Mellékletek
Rögzített videó és/vagy hanganyag:
Fedélzeti kamera felvétele: https://streamable.com/4yz7nc, https://streamable.com/ulhx51
Fényképek:
-
Iratok / dokumentumok:
-
Orvosi látlelet:
-
Egyéb:
-
Kártérítési igény esetén kitöltendő
Kitöltés hiányában a hatóság nem fog megállapítani kártérítést.
Eltulajdonított tárgyak listája, azok állapota, ismertetőjele (pl. sorozatszám, telefonszám):
-
Hatóság által kiállított csekk mely a feljelentett fél hibájából következett:
-
Szervíz számla:
Egészségügyi számla:
Számla nem készült, sürgősségin való ellátás $20.000-ba került.
Ezen formanyomtatvány aláírásával és beküldésével kijelenti, hogy elolvasta a feljelentéssel kapcsolatos információkat valamint követelményeket, és ennek megfelelően töltötte ki a nyomtatványt. Elismeri, hogy a nyomtatványban leírt adatok és állítások a teljes valóságnak megfelelnek, abban kétes, nem bizonyítható vagy feltételezésre alapuló adat / állítás nincs. Elfogadja amennyiben a nyomtatványt bizonyíték és / vagy egyéb a leírásban szereplő követelmények hiányában nyújtja be a Rendőrség elutasíthatja a feljelentést.
Feljelentéssel élő aláírása:
Kenji West
Los Santos, 2024.10.29.
Kenji West
Los Santos, 2024.10.29.
