- 2019. 03. 11.
- 90
- 15
- 22
- V4 karakter
- Dimitri Navai
- LV karakter
- Denis Pie
Formanyomtatvány
Személyes adatok
Szervezet / cég neve:Jesse Car Service
Teljes neve:
Denis Pie
Anyja neve:
Bianca Pie
Születési hely és idő:
Fort Carson, 2002.08.30
Személyigazolvány száma:
137299TE
Jogosítvány száma(amennyiben van):
735029KC
Bejelentett lakcím vagy tartózkodási hely:
Fort Carson Motel, 152
Állampolgárság:
Szlovák
Magasság:
193 cm
Testsúly:
112 kg
Nem:
Férfi
Egészségügyi adatok
Milyen gyógyszereket szed tartósan:Vitaminok, Panadol
Van-e tartós betegsége:
Nincsen
Amennyiben igen, részletezze:
-
Visel-e szemüveget:
Nem
Volt-e az elmúlt három hónapban bármilyen műtéte:
Nem
Van-e bármilyen gyógyszerallergiája:
Nincsen
Amennyiben változás történik, frissítse a vizsgálat előtt.
Kelt: 2025.01.21.
Aláírás: Denis Pie
Kelt: 2025.01.21.
Aláírás: Denis Pie