Formanyomtatvány
Személyes adatok
Szervezet / cég neve:Jesse Car Service
Teljes neve:
Rudolf Waltz
Anyja neve:
Alina Waltz
Születési hely és idő:
Németország, 1996.12.27
Személyigazolvány száma:
386559FA
Jogosítvány száma(amennyiben van):
848713TT
Bejelentett lakcím vagy tartózkodási hely:
Las Venturas, Social Ave 96
Állampolgárság:
Német
Magasság:
172cm
Testsúly:
75kg
Nem:
Férfi
Egészségügyi adatok
Milyen gyógyszereket szed tartósan:Semmilyet
Van-e tartós betegsége:
Nincs
Amennyiben igen, részletezze:
-
Visel-e szemüveget:
Nem
Volt-e az elmúlt három hónapban bármilyen műtéte:
Nem volt
Van-e bármilyen gyógyszerallergiája:
Nincs
Amennyiben változás történik, frissítse a vizsgálat előtt.
Kelt: 2024.08.16
Aláírás: Rudolf Waltz
Kelt: 2024.08.16
Aláírás: Rudolf Waltz