Formanyomtatvány
Személyes adatok
Szervezet / cég neve:Jesse Car Service
Teljes neve:
Boris Holloway
Anyja neve:
Laura Zachary
Születési hely és idő:
1997.02.22, Las Venturas Medical Center
Személyigazolvány száma:
575008JG
Jogosítvány száma(amennyiben van):
884777CR
Bejelentett lakcím vagy tartózkodási hely:
Jelenleg nincs.
Állampolgárság:
Amerikai állampolgár
Magasság:
185 cm
Testsúly:
73 kg
Nem:
Férfi
Egészségügyi adatok
Milyen gyógyszereket szed tartósan:Semmilyet
Van-e tartós betegsége:
Nincs
Amennyiben igen, részletezze:
-
Visel-e szemüveget:
Nem
Volt-e az elmúlt három hónapban bármilyen műtéte:
Nem volt.
Van-e bármilyen gyógyszerallergiája:
Nem volt.
Amennyiben változás történik, frissítse a vizsgálat előtt.
Kelt: 2024.07.07
Aláírás: Boris Holloway
Kelt: 2024.07.07
Aláírás: Boris Holloway