1. Panasztevő személyes adatai
A panasz benyújtása során fokozottan figyeljen a személyes adatainak helyes megadására. Érvénytelen iratokat, valamint a panasz benyújtásának napján megújított igazolványt nem vagyunk hajlandóak elfogadni, és a panasz elutasítását vonja maga után.
A panasz benyújtása során fokozottan figyeljen a személyes adatainak helyes megadására. Érvénytelen iratokat, valamint a panasz benyújtásának napján megújított igazolványt nem vagyunk hajlandóak elfogadni, és a panasz elutasítását vonja maga után.
Panasztevő neve
-
James S CarterPanasztevő lakcíme
-
-Panasztevő telefonszáma
-
+38-76-260-6924Panasztevő személyigazolványának másolata (képet mellékeld)
-
Panasztevő fegyverengedélyének másolata (amennyiben fegyverhasználattal/fegyverviseléssel érintett ügy)-
-
2. Jogi képviselő adatai
Amennyiben rendelkezik a panasztevő jogi képviselővel, a megbízása alapján küldje be a nyomtatványt a panasztevő nevében. Jogi képviselő hiányában kérjük üresen hagyni a bekezdést!
Amennyiben rendelkezik a panasztevő jogi képviselővel, a megbízása alapján küldje be a nyomtatványt a panasztevő nevében. Jogi képviselő hiányában kérjük üresen hagyni a bekezdést!
Neve
-
-Telefonszáma
-
-Ügyvédi iroda neve
-
-Ügyvédi iroda működési engedélye (vállalkozói igazolvány/számlatömb másolata)
-
-
3. Panaszra tett fél adatai
A panaszra tett fél neve, vagy jelvényszáma, vagy gépjárművének adatai feltétlen szükségesek a beadvány elbírálásához. Amennyiben egyik sem ismert, a panasz nem indítható meg.
A panaszra tett fél neve, vagy jelvényszáma, vagy gépjárművének adatai feltétlen szükségesek a beadvány elbírálásához. Amennyiben egyik sem ismert, a panasz nem indítható meg.
Neve
-
-Jelvényszáma
-
-Szolgálati gépjárművének adatai
-
Audi RS6
3. Panasz kifejtése
Panasz leírása
A biztosúr, aki az autót vezette nem tartotta be a körforgalomra vonatkozó szabályokat. Rossz sávban haladt és helytelenül hagyta el a körforgalmat, amivel megsértette a KRESZ szabályait.
Szenvedett el sérülést a panasz okán?
-
Nem.Érte kár a panasz okán?
-
Nem.
4. Csatolt mellékletek
Helyszíni bírságról készült másolat
Letartózásról készült jegyzőkönyv
Rögzített videó/hanganyag
Fényképek
Orvosi látlelet/ egyéb bizonyíték
-
-Letartózásról készült jegyzőkönyv
-
-Rögzített videó/hanganyag
-
Fényképek
-
-Orvosi látlelet/ egyéb bizonyíték
-
-
5. Kártérítés esetén kitöltendő
A kitöltés hiányában a hatóság nem fog kártérítést megállapítani.
A kitöltés hiányában a hatóság nem fog kártérítést megállapítani.
Elkobzott tárgyak listája [sorozatszám, telefonszám]
Szervíz számla
Egészségügyi számla
OOC melléklet
-
-Szervíz számla
-
-Egészségügyi számla
-
-OOC melléklet
-
A videó minősége miatt nem kivehető az autó rendszámát, de remélem kilehet nyomozni.
6. Hitelesítés
A kérelem aláírásával kijelentem, hogy a beadványom során csak is az igazat írtam, és büntetőjogi felelősségem tudatában megerősítem, hogy a leírt adatok csak is a valóságot tartalmazzák, az nem tartalmaz hamis, félrevezető, kétes információkat. Elfogadom, hogy a rosszul/hiánytalanul kitöltött beadványomat indoklás nélkül elutasíthatja a nyomozó hatóság vezetője. .
A kérelem aláírásával kijelentem, hogy a beadványom során csak is az igazat írtam, és büntetőjogi felelősségem tudatában megerősítem, hogy a leírt adatok csak is a valóságot tartalmazzák, az nem tartalmaz hamis, félrevezető, kétes információkat. Elfogadom, hogy a rosszul/hiánytalanul kitöltött beadványomat indoklás nélkül elutasíthatja a nyomozó hatóság vezetője. .
- James S Carter.
Utoljára szerkesztve: