- 2019. 02. 19.
- 57
- 149
- V4 karakter
- Jamal Cole
- LV karakter
- -
- V2 karakter
- -
Feljelentési formanyomtatvány
Feljelentő adatai
Teljes név:
Jamal Cole
Telefonszám:
+38-76-414-9126
Személyazonosító igazolványról készült másolat:
Amennyiben a feljelentő járművel érintett az ügyben
Vezetői engedélyről készült másolat:
Forgalmi engedélyről készült másolat:
Amennyiben a feljelentő fegyverrel vagy fegyverviseléssel érintett az ügyben
Fegyverengedélyről készült másolat:
MELLÉKLET
Amennyiben a feljelentő horgászat végett érintett az ügyben
Horgászengedélyről készült másolat:
MELLÉKLET
Jogi képviselő adatai
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Teljes név:
VÁLASZ
Telefonszám:
VÁLASZ
Ügyvédi iroda neve:
VÁLASZ
Ügyvédi iroda működési engedélye:
(Vállalkozói igazolvány / számlatömbbről készített másolat)
MELLÉKLET
Feljelentett fél adatai
Személyleírás:
Nem: Az intézkedő rendőr igazoltatta, személyazonosságát megállapította, bírságot is szabott ki.
Életkor: VÁLASZ
Testalkat: VÁLASZ
Bőrszín: VÁLASZ
Hajszín: VÁLASZ
Haj típus: VÁLASZ
Haj hossza: VÁLASZ
Arcszőrzet: VÁLASZ
Ruházat és annak színe: VÁLASZ
Egyéb viselt ruházati cikkek, színei: VÁLASZ
Egyéb további megjegyzés (ha van): VÁLASZ
Teljes név:
VÁLASZ
Telefonszám:
VÁLASZ
Járművének adatai:
Típus: VÁLASZ
Rendszám: VÁLASZ
Szín: VÁLASZ
Egyéb ismertető jelek: VÁLASZ
Feljelentés kifejtése
A feljelentés leírása, indoka, előzményei:
Közúti balesetet okozott a másik fél, én elszenvedtem.
Szenvedett el sérülést az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
-
Érte önt kár az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
VÁLASZ
Mellékletek
Rögzített videó és/vagy hanganyag:
Fényképek:
MELLÉKLET
Iratok / dokumentumok:
MELLÉKLET
Orvosi látlelet:
MELLÉKLET
Egyéb:
MELLÉKLET
Kártérítési igény esetén kitöltendő
Kitöltés hiányában a hatóság nem fog megállapítani kártérítést.
Eltulajdonított tárgyak listája, azok állapota, ismertetőjele (pl. sorozatszám, telefonszám):
MELLÉKLET
Hatóság által kiállított csekk mely a feljelentett fél hibájából következett:
MELLÉKLET
Szervíz számla:
Egészségügyi számla:
MELLÉKLET
Ezen formanyomtatvány aláírásával és beküldésével kijelenti, hogy elolvasta a feljelentéssel kapcsolatos információkat valamint követelményeket, és ennek megfelelően töltötte ki a nyomtatványt. Elismeri, hogy a nyomtatványban leírt adatok és állítások a teljes valóságnak megfelelnek, abban kétes, nem bizonyítható vagy feltételezésre alapuló adat / állítás nincs. Elfogadja amennyiben a nyomtatványt bizonyíték és / vagy egyéb a leírásban szereplő követelmények hiányában nyújtja be a Rendőrség elutasíthatja a feljelentést.
Feljelentéssel élő aláírása:
Jamal Cole
San Fierro, 2024.08.24.
Jamal Cole
San Fierro, 2024.08.24.
