Feljelentési formanyomtatvány
Feljelentő adatai
Teljes név:
Jacob Foster
Telefonszám:
+38-76-624-9614
Személyazonosító igazolványról készült másolat:
Amennyiben a feljelentő járművel érintett az ügyben
Vezetői engedélyről készült másolat:
Forgalmi engedélyről készült másolat:
Amennyiben a feljelentő fegyverrel vagy fegyverviseléssel érintett az ügyben
Fegyverengedélyről készült másolat:
-
Amennyiben a feljelentő horgászat végett érintett az ügyben
Horgászengedélyről készült másolat:
-
Jogi képviselő adatai
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Teljes név:
-
Telefonszám:
-
Ügyvédi iroda neve:
-
Ügyvédi iroda működési engedélye:
(Vállalkozói igazolvány / számlatömbbről készített másolat)
-
Feljelentett fél adatai
Személyleírás:
Nem: Férfi
Életkor: Nem tudom
Testalkat: Nem láttam.
Bőrszín: Fehér
Hajszín: Sisakba volt.
Haj típus: Sisakba volt.
Haj hossza: Sisakba volt.
Arcszőrzet: Sisakba volt.
Ruházat és annak színe: Rendőr ruházat, sötétkék.
Egyéb viselt ruházati cikkek, színei: Fegyver, bilincs, stb.
Egyéb további megjegyzés (ha van): VÁLASZ
Teljes név:
Ernest Meeks
Telefonszám:
Nem tudom.
Járművének adatai:
Típus: Rendőr motor,
Rendszám: Nem tudtam leolvasni
Szín: Fehér, rendőr matricázással.
Egyéb ismertető jelek: -
Feljelentés kifejtése
A feljelentés leírása, indoka, előzményei:
Mentem szépen a seeringnél található utcában majd a saját sávjából indokolatlanul rámhúzza a kormányt és továbbhajt. Ez a menetrögzítőn is látszik.
Szenvedett el sérülést az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Nem.
Érte önt kár az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Az autóm lámpáját és futóművét igen.
Mellékletek
Rögzített videó és/vagy hanganyag:
Watch Baleset motorosrendor – A Clipchamppel készült | Streamable
Watch "Baleset motorosrendor – A Clipchamppel készült" on Streamable.
streamable.com
-
Iratok / dokumentumok:
-
Orvosi látlelet:
-
Egyéb:
-
Kártérítési igény esetén kitöltendő
Kitöltés hiányában a hatóság nem fog megállapítani kártérítést.
Eltulajdonított tárgyak listája, azok állapota, ismertetőjele (pl. sorozatszám, telefonszám):
-
Hatóság által kiállított csekk mely a feljelentett fél hibájából következett:
-
Szervíz számla:
-
Egészségügyi számla:
-
Ezen formanyomtatvány aláírásával és beküldésével kijelenti, hogy elolvasta a feljelentéssel kapcsolatos információkat valamint követelményeket, és ennek megfelelően töltötte ki a nyomtatványt. Elismeri, hogy a nyomtatványban leírt adatok és állítások a teljes valóságnak megfelelnek, abban kétes, nem bizonyítható vagy feltételezésre alapuló adat / állítás nincs. Elfogadja amennyiben a nyomtatványt bizonyíték és / vagy egyéb a leírásban szereplő követelmények hiányában nyújtja be a Rendőrség elutasíthatja a feljelentést.
Feljelentéssel élő aláírása:
Jacob Foster
KELTEZÉS HELYE, 2024.10.01.
Jacob Foster
KELTEZÉS HELYE, 2024.10.01.
