Feljelentési formanyomtatvány
Feljelentő adatai
Teljes név:
Jacob Foster
Telefonszám:
+38 76 624 9614
Személyazonosító igazolványról készült másolat:
Amennyiben a feljelentő járművel érintett az ügyben
Vezetői engedélyről készült másolat:
Forgalmi engedélyről készült másolat:
Nem volt a balesetkor, mivel a balesetet megelőző nap vettem az autót, és garázsban állt.
Amennyiben a feljelentő fegyverrel vagy fegyverviseléssel érintett az ügyben
Fegyverengedélyről készült másolat:
-
Amennyiben a feljelentő horgászat végett érintett az ügyben
Horgászengedélyről készült másolat:
-
Jogi képviselő adatai
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Teljes név:
-
Telefonszám:
-
Ügyvédi iroda neve:
-
Ügyvédi iroda működési engedélye:
(Vállalkozói igazolvány / számlatömbbről készített másolat)
-
Feljelentett fél adatai
Személyleírás:
Nem: Férfi
Életkor: 25-35
Testalkat: Vékony
Bőrszín: Enyhe barna
Hajszín: Nem látható mivel sapka volt rajta.
Haj típus: -
Haj hossza: -
Arcszőrzet: Kis kecskeszakáll szerűség
Ruházat és annak színe: Fehér póló, fekete mellény, fekete sapka
Egyéb viselt ruházati cikkek, színei: Napszemüveg, nyaklánc, óra.
Egyéb további megjegyzés (ha van): VÁLASZ
Teljes név:
Feliciano Escudero
Telefonszám:
-
Járművének adatai:
Típus: Audi 80
Rendszám: NCB-85
Szín: Citromsárga
Egyéb ismertető jelek: Fehér felnik
Feljelentés kifejtése
A feljelentés leírása, indoka, előzményei:
Az úriember gyorshajtás után átvágott a szembesávba, majd megállt megkérdezni hogy van-e bajom, megbeszéltük, viszont amikor mondtam neki hogy adjon valami pénzt a szervizelésem fedezésére, akkor ő azt mondta hogy nem fizet, meg hogy ő nem vágott át a szembesávba. Kértem hogy nézzük meg a menetrögzítő kamera videóját, amire az volt a válasza, hogy nem, majd visszaült a kocsiba és elhajtott.
Szenvedett el sérülést az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Igen, a kezem tört el.
Érte önt kár az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Az autó rommá tört.
Mellékletek
Rögzített videó és/vagy hanganyag:
-
Iratok / dokumentumok:
-
Orvosi látlelet:
-
Egyéb:
-
Kártérítési igény esetén kitöltendő
Kitöltés hiányában a hatóság nem fog megállapítani kártérítést.
Eltulajdonított tárgyak listája, azok állapota, ismertetőjele (pl. sorozatszám, telefonszám):
-
Hatóság által kiállított csekk mely a feljelentett fél hibájából következett:
-
Szervíz számla:
Egészségügyi számla:
-
Ezen formanyomtatvány aláírásával és beküldésével kijelenti, hogy elolvasta a feljelentéssel kapcsolatos információkat valamint követelményeket, és ennek megfelelően töltötte ki a nyomtatványt. Elismeri, hogy a nyomtatványban leírt adatok és állítások a teljes valóságnak megfelelnek, abban kétes, nem bizonyítható vagy feltételezésre alapuló adat / állítás nincs. Elfogadja amennyiben a nyomtatványt bizonyíték és / vagy egyéb a leírásban szereplő követelmények hiányában nyújtja be a Rendőrség elutasíthatja a feljelentést.
Feljelentéssel élő aláírása:
Jacob Foster
KELTEZÉS HELYE, 2024.10.18.
Jacob Foster
KELTEZÉS HELYE, 2024.10.18.
