Feljelentési formanyomtatvány
Feljelentő adatai
Teljes név:
Jacob Foster
Telefonszám:
+38 76 624 9614
Személyazonosító igazolványról készült másolat:
Amennyiben a feljelentő járművel érintett az ügyben
Vezetői engedélyről készült másolat:
Forgalmi engedélyről készült másolat:
(Ez lejárt, mivel rég jártam a városban, kapitányságon kaptam is érte csekket, azóta megújítva)
Amennyiben a feljelentő fegyverrel vagy fegyverviseléssel érintett az ügyben
Fegyverengedélyről készült másolat:
-
Amennyiben a feljelentő horgászat végett érintett az ügyben
Horgászengedélyről készült másolat:
-
Jogi képviselő adatai
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Teljes név:
-
Telefonszám:
-
Ügyvédi iroda neve:
-
Ügyvédi iroda működési engedélye:
(Vállalkozói igazolvány / számlatömbbről készített másolat)
-
Feljelentett fél adatai
Személyleírás:
Nem: Férfi
Életkor: Középkorú lehetett.
Testalkat: Nem láttam az autóból.
Bőrszín: Nem lehetett megállapítani
Hajszín: Fekete
Haj típus: Rövid
Haj hossza: Rövid
Arcszőrzet: Nem láttam.
Ruházat és annak színe: Nem láttam
Egyéb viselt ruházati cikkek, színei: -
Egyéb további megjegyzés (ha van): -
Teljes név:
Gilberto Giuseppe
Telefonszám:
-
Járművének adatai:
Típus: BMW M5 F10
Rendszám: Nem lehetett leolvasni
Szín: Fehér
Egyéb ismertető jelek: Oldalán sárga csíkok, hátulján bmw M festés / matrica
Feljelentés kifejtése
A feljelentés leírása, indoka, előzményei:
Benzinkúton fizetés után kifele jövet nekiment a kocsimnak, utána mentem, majd amikor kiszálltam szépen elhajtott.
Szenvedett el sérülést az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Nem.
Érte önt kár az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Szervíz számlán mellékelve az autó kárja.
Mellékletek
Rögzített videó és/vagy hanganyag:
Watch Baleset újra – A Clipchamppel készült | Streamable
Watch "Baleset újra – A Clipchamppel készült" on Streamable.
streamable.com
-
Iratok / dokumentumok:
-
Orvosi látlelet:
-
Egyéb:
-
Kártérítési igény esetén kitöltendő
Kitöltés hiányában a hatóság nem fog megállapítani kártérítést.
Eltulajdonított tárgyak listája, azok állapota, ismertetőjele (pl. sorozatszám, telefonszám):
-
Hatóság által kiállított csekk mely a feljelentett fél hibájából következett:
Szervíz számla:
Egészségügyi számla:
-
Ezen formanyomtatvány aláírásával és beküldésével kijelenti, hogy elolvasta a feljelentéssel kapcsolatos információkat valamint követelményeket, és ennek megfelelően töltötte ki a nyomtatványt. Elismeri, hogy a nyomtatványban leírt adatok és állítások a teljes valóságnak megfelelnek, abban kétes, nem bizonyítható vagy feltételezésre alapuló adat / állítás nincs. Elfogadja amennyiben a nyomtatványt bizonyíték és / vagy egyéb a leírásban szereplő követelmények hiányában nyújtja be a Rendőrség elutasíthatja a feljelentést.
Feljelentéssel élő aláírása:
Jacob Foster
KELTEZÉS HELYE, 2024.09.12.
Jacob Foster
KELTEZÉS HELYE, 2024.09.12.
Utoljára szerkesztve:
