- 2019. 09. 05.
- 438
- 792
- V2 karakter
- Naomi Hiroi
Formanyomtatvány
Személyes adatok
Szervezet / cég neve:Internal Revenue Service
Teljes neve:
Mio Fujisaki
Anyja neve:
Kanako Dai
Születési hely és idő:
Osaka, 18/06/1999
Személyigazolvány száma:
657188SD
Jogosítvány száma(amennyiben van):
614368CV
Bejelentett lakcím vagy tartózkodási hely:
1235 Old Venturas Street, Las Venturas 88901
Állampolgárság:
Japán, Amerikai
Magasság:
5'2"
Testsúly:
121lbs
Nem:
Nő
Egészségügyi adatok
Milyen gyógyszereket szed tartósan:Metformin
Van-e tartós betegsége:
Igen.
Amennyiben igen, részletezze:
Diabetes mellitus.
Visel-e szemüveget:
Nem.
Volt-e az elmúlt három hónapban bármilyen műtéte:
Nem.
Van-e bármilyen gyógyszerallergiája:
Nincs ismert gyógyszerallergiám.
Amennyiben változás történik, frissítse a vizsgálat előtt.
Kelt: 2024.07.26.
Aláírás: ミオフジ
Kelt: 2024.07.26.
Aláírás: ミオフジ
Utoljára szerkesztve: