- 2024. 02. 15.
- 38
- 268
- V4 karakter
- Enrico Contarini
Feljelentési formanyomtatvány
Feljelentő adatai
Teljes név:
Enrico Contarini
Telefonszám:
+38-77-813-9862
Személyazonosító igazolványról készült másolat:
Amennyiben a feljelentő járművel érintett az ügyben
Vezetői engedélyről készült másolat:
Forgalmi engedélyről készült másolat:
Amennyiben a feljelentő fegyverrel vagy fegyverviseléssel érintett az ügyben
Fegyverengedélyről készült másolat:
-
Amennyiben a feljelentő horgászat végett érintett az ügyben
Horgászengedélyről készült másolat:
-
Jogi képviselő adatai
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Teljes név:
VÁLASZ
Telefonszám:
VÁLASZ
Ügyvédi iroda neve:
VÁLASZ
Ügyvédi iroda működési engedélye:
(Vállalkozói igazolvány / számlatömbbről készített másolat)
MELLÉKLET
Feljelentett fél adatai
Személyleírás:
Nem: Nem ismert
Életkor: Nem ismert
Testalkat: Nem ismert
Bőrszín: Nem ismert
Hajszín: Nem ismert
Haj típus: Nem ismert
Haj hossza: Nem ismert
Arcszőrzet: Nem ismert
Ruházat és annak színe: Nem ismert
Egyéb viselt ruházati cikkek, színei: Nem ismert
Egyéb további megjegyzés (ha van): -
Teljes név:
Nem ismert
Telefonszám:
Nem ismert
Járművének adatai:
Típus: Mercedes-Benz E-Class W212 Estate
Rendszám: OGD-43
Szín: Homokbarna
Egyéb ismertető jelek: -
Feljelentés kifejtése
A feljelentés leírása, indoka, előzményei:
2024. augusztus 24-én a délutáni órákban, a "63" rendszámmal ellátott személygépkocsival közlekedtem déli határ irányából Los Santos felé. Az út során egy Mercedes Benz W212 (OGD-43) típusú járművel közlekedő személy váratlanul és szabálytalanul kivágott elém a főútra, aminek következtében ütköztünk.
Az ütközést követően a másik járművezető azonnal elhagyta a helyszínt, cserbenhagyást követve el. Nem próbált segítséget nyújtani.
Szenvedett el sérülést az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Nem
Érte önt kár az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Az autóban keletkezett károk. (Szerviz számla)
Mellékletek
Rögzített videó és/vagy hanganyag:
Fényképek:
-
Iratok / dokumentumok:
-
Orvosi látlelet:
-
Egyéb:
-
Kártérítési igény esetén kitöltendő
Kitöltés hiányában a hatóság nem fog megállapítani kártérítést.
Eltulajdonított tárgyak listája, azok állapota, ismertetőjele (pl. sorozatszám, telefonszám):
-
Hatóság által kiállított csekk mely a feljelentett fél hibájából következett:
-
Szerviz számla:
Egészségügyi számla:
-
Ezen formanyomtatvány aláírásával és beküldésével kijelenti, hogy elolvasta a feljelentéssel kapcsolatos információkat valamint követelményeket, és ennek megfelelően töltötte ki a nyomtatványt. Elismeri, hogy a nyomtatványban leírt adatok és állítások a teljes valóságnak megfelelnek, abban kétes, nem bizonyítható vagy feltételezésre alapuló adat / állítás nincs. Elfogadja amennyiben a nyomtatványt bizonyíték és / vagy egyéb a leírásban szereplő követelmények hiányában nyújtja be a Rendőrség elutasíthatja a feljelentést.
Feljelentéssel élő aláírása:
Enrico Contarini
Los Santos, 2024.08.24.
Enrico Contarini
Los Santos, 2024.08.24.
