Feljelentési formanyomtatvány
Feljelentő adatai
Teljes név:
Ed Barrett
Telefonszám:
+38-76-176-9496
Személyazonosító igazolványról készült másolat:
Amennyiben a feljelentő járművel érintett az ügyben
Vezetői engedélyről készült másolat:
Forgalmi engedélyről készült másolat:
Amennyiben a feljelentő fegyverrel vagy fegyverviseléssel érintett az ügyben
Fegyverengedélyről készült másolat:
MELLÉKLET
Amennyiben a feljelentő horgászat végett érintett az ügyben
Horgászengedélyről készült másolat:
MELLÉKLET
Jogi képviselő adatai
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Teljes név:
VÁLASZ
Telefonszám:
VÁLASZ
Ügyvédi iroda neve:
VÁLASZ
Ügyvédi iroda működési engedélye:
(Vállalkozói igazolvány / számlatömbbről készített másolat)
MELLÉKLET
Feljelentett fél adatai
Személyleírás:
Nem: Nő
Életkor: Ismeretlen
Testalkat: Vékony, sportos
Bőrszín: Fehér
Hajszín: Fehér - szőke
Haj típus: Konty
Haj hossza: Ismeretlen
Arcszőrzet: Ismeretlen
Ruházat és annak színe: Fehér cipő, fekete rövidnadrág, fekete hosszúujjú haspóló
Egyéb viselt ruházati cikkek, színei: Koponya maszk, világos színű napszemüveg és egy szürke golyóálló mellény
Egyéb további megjegyzés (ha van): Talán egy rózsaszál a vagy valami piros beletűzve a haja jobb oldalában, és egy colt 45 a kezében
Teljes név:
Ismeretlen
Telefonszám:
Ismeretlen
Személyleírás:
Nem: Férfi
Életkor: Ismeretlen
Testalkat: Talán vaskosabb
Bőrszín: Sötétebb
Hajszín: Ismeretlen
Haj típus: Ismeretlen
Haj hossza: Ismeretlen
Arcszőrzet: Ismeretlen
Ruházat és annak színe: Fehér rövidujjú
Egyéb viselt ruházati cikkek, színei: Valamilyen sötét színű maszk és szintén szürke golyóálló mellény
Egyéb további megjegyzés (ha van): Kezében egy MP5 volt
Teljes név:
Ismeretlen
Telefonszám:
Ismeretlen
Járművének adatai:
Típus: Mercedes Benz 190E Evolution
Rendszám: PUMUKLI
Szín: Fehér, narancs
Egyéb ismertető jelek: Pumukli kalandjai rajzfilmes matrica a kocsin, maga a karakter megjelenik a motorháztetőn és a kocsi oldalán Pumukli felirattal is. A gépjármű hátulja teljesen narancs, és átmenettel a B oszloptól már fehér. Az autón narancssárga felnik találhatóak.
Feljelentés kifejtése
A feljelentés leírása, indoka, előzményei:
Horgásztam Angel Pine alatt a tengerparton, és nagyjából éjfélkor odagurult mögém egy Pumukli rajzfilmes autó, amiben egy férfi és egy nő ült. A nő kiszállt az anyósülésről, amíg a férfi a vezetői ülésben tartózkodott, ha menekülni kéne. A hölgy elővette colt 45 típusú maroklőfegyverét, majd rám tartotta azt. Ezután rámparancsolt, hogy tegyem le a horgászbotot és hogy tegyem fel a kezem. Miután feltettem a kezem, átkutatta a ruhámat és elvette az összes nálam lévő készpénzt (41.544$) és az összes horgászott halat illetve egy aranyórát. Miután ezeket elvette, visszaszállt a kocsiba és elhajtottak a kocsim előtt amiben szerencsére működött a fedélzeti kamera, így sikerült egy képet szereznem a járművükről.
Szenvedett el sérülést az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Nem
Érte önt kár az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Kiraboltak, elvettek 41.544$-t, az aranyórámat, 1 kardhalat, 1 rózsaszín lazacot, 1 vörös lazacot, 1 keményfejű harcsát, 1 kakashalat, 1 sárgafogú csattogóhalat, és 1 mahi-mahit (összesen nagyjából egy 150.000$-os károm keletkezett).
Mellékletek
Rögzített videó és/vagy hanganyag:
MELLÉKLET
Fényképek:
Iratok / dokumentumok:
MELLÉKLET
Orvosi látlelet:
MELLÉKLET
Egyéb:
MELLÉKLET
Kártérítési igény esetén kitöltendő
Kitöltés hiányában a hatóság nem fog megállapítani kártérítést.
Eltulajdonított tárgyak listája, azok állapota, ismertetőjele (pl. sorozatszám, telefonszám):
41.544$, 1 aranyóra, 1 kardhal, 1 rózsaszín lazac, 1 vörös lazac, 1 keményfejű harcsa, 1 kakashal, 1 sárgafogú csattogóhal, és 1 mahi-mahi (összesen ~150.000$)
Hatóság által kiállított csekk mely a feljelentett fél hibájából következett:
MELLÉKLET
Szervíz számla:
MELLÉKLET
Egészségügyi számla:
MELLÉKLET
Ezen formanyomtatvány aláírásával és beküldésével kijelenti, hogy elolvasta a feljelentéssel kapcsolatos információkat valamint követelményeket, és ennek megfelelően töltötte ki a nyomtatványt. Elismeri, hogy a nyomtatványban leírt adatok és állítások a teljes valóságnak megfelelnek, abban kétes, nem bizonyítható vagy feltételezésre alapuló adat / állítás nincs. Elfogadja amennyiben a nyomtatványt bizonyíték és / vagy egyéb a leírásban szereplő követelmények hiányában nyújtja be a Rendőrség elutasíthatja a feljelentést.
Feljelentéssel élő aláírása:
Ed Barrett
Los Santos, 2024.11.03.
Ed Barrett
Los Santos, 2024.11.03.
Utoljára szerkesztve: