Feljelentési formanyomtatvány
Feljelentő adatai
Teljes név:
Ed Barrett
Telefonszám:
+38-76-176-9496
Személyazonosító igazolványról készült másolat:
Amennyiben a feljelentő járművel érintett az ügyben
Vezetői engedélyről készült másolat:
Forgalmi engedélyről készült másolat:
Amennyiben a feljelentő fegyverrel vagy fegyverviseléssel érintett az ügyben
Fegyverengedélyről készült másolat:
MELLÉKLET
Amennyiben a feljelentő horgászat végett érintett az ügyben
Horgászengedélyről készült másolat:
MELLÉKLET
Jogi képviselő adatai
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Teljes név:
VÁLASZ
Telefonszám:
VÁLASZ
Ügyvédi iroda neve:
VÁLASZ
Ügyvédi iroda működési engedélye:
(Vállalkozói igazolvány / számlatömbbről készített másolat)
MELLÉKLET
Feljelentett fél adatai
Személyleírás:
Nem: Férfi
Életkor: Ismeretlen
Testalkat: Vékony
Bőrszín: Barna
Hajszín: Ismeretlen
Haj típus: Ismeretlen
Haj hossza: Rövid / kopasz
Arcszőrzet: Nem emlékszek
Ruházat és annak színe: Zöldes barnás póló
Egyéb viselt ruházati cikkek, színei: Fehér horgász sapka
Egyéb további megjegyzés (ha van): VÁLASZ
Teljes név:
Ismeretlen
Telefonszám:
Ismeretlen
Járművének adatai:
Típus: Dodge Challenger
Rendszám: NFH 84
Szín: Fekete
Egyéb ismertető jelek: Sötét szürke / fekete felni
Feljelentés kifejtése
A feljelentés leírása, indoka, előzményei:
Los Santos Downtown-ban a fegyverkereskedés feletti utcában mentem, ahol jobbra szerettem volna kanyarodni de egy férfi balra kanyarodva az én sávomba tért át, ahol az én autóm elejével találkozott. Ezután kiszálltam hogy megkérdezzem jól vannak-e, mivel több személy is ült a kocsiban. Odagurult mellém, lehúzta ablakát majd odamondta hogy a k.. anyámat, majd elhajtott.
Szenvedett el sérülést az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Nem
Érte önt kár az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Igen, a gépjárművem súlyosan megsérült, azonnal szerelőhöz kellett vinnem
Mellékletek
Rögzített videó és/vagy hanganyag:
Fedélzeti kamera felvétele:
MELLÉKLET
Iratok / dokumentumok:
MELLÉKLET
Orvosi látlelet:
MELLÉKLET
Egyéb:
MELLÉKLET
Kártérítési igény esetén kitöltendő
Kitöltés hiányában a hatóság nem fog megállapítani kártérítést.
Eltulajdonított tárgyak listája, azok állapota, ismertetőjele (pl. sorozatszám, telefonszám):
MELLÉKLET
Hatóság által kiállított csekk mely a feljelentett fél hibájából következett:
MELLÉKLET
Szervíz számla:
Egészségügyi számla:
MELLÉKLET
Ezen formanyomtatvány aláírásával és beküldésével kijelenti, hogy elolvasta a feljelentéssel kapcsolatos információkat valamint követelményeket, és ennek megfelelően töltötte ki a nyomtatványt. Elismeri, hogy a nyomtatványban leírt adatok és állítások a teljes valóságnak megfelelnek, abban kétes, nem bizonyítható vagy feltételezésre alapuló adat / állítás nincs. Elfogadja amennyiben a nyomtatványt bizonyíték és / vagy egyéb a leírásban szereplő követelmények hiányában nyújtja be a Rendőrség elutasíthatja a feljelentést.
Feljelentéssel élő aláírása:
Ed Barrett
Los Santos, 2024.10.12.
Ed Barrett
Los Santos, 2024.10.12.
