Feljelentési formanyomtatvány
Feljelentő adatai
Teljes név:
Drev Hoffman
Telefonszám:
+38-77-561-2387
Személyazonosító igazolványról készült másolat:
Amennyiben a feljelentő járművel érintett az ügyben
Vezetői engedélyről készült másolat:
Forgalmi engedélyről készült másolat:
Amennyiben a feljelentő fegyverrel vagy fegyverviseléssel érintett az ügyben
Fegyverengedélyről készült másolat:
-
Amennyiben a feljelentő horgászat végett érintett az ügyben
Horgászengedélyről készült másolat:
-
Jogi képviselő adatai
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Teljes név:
-
Telefonszám:
-
Ügyvédi iroda neve:
-
Ügyvédi iroda működési engedélye:
(Vállalkozói igazolvány / számlatömbbről készített másolat)
-
Feljelentett fél adatai
Személyleírás:
Nem: férfi
Életkor: 30-32
Testalkat: vékony
Bőrszín: fekete
Hajszín: fekete
Haj típus: buzzcut
Haj hossza: rövid
Arcszőrzet: dús
Ruházat és annak színe: sötét
Egyéb viselt ruházati cikkek, színei: világos felső
Egyéb további megjegyzés (ha van): Gépjármű rendszáma: RFS-857
Teljes név:
-
Telefonszám:
-
Járművének adatai:
Típus: Audi Rs4
Rendszám: RFS-857
Szín: babakék
Egyéb ismertető jelek: bodykit,ültetés
Feljelentés kifejtése
A feljelentés leírása, indoka, előzményei:
Éppen haladtam át Dilimore térségéből Los Santos térségére, mikor jött az illető az Audijával, Piroslámpán át, kanyart levágva frontálisan belém jött,majd szó nélkül elhajtott a helyszínről.
Szenvedett el sérülést az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Igen. Bal karján rengeteg horzsolás,seb.
Érte önt kár az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Igen. Korházi ellátás, illetve a szerelési összeg. kb. 120.000dollár.
Mellékletek
Rögzített videó és/vagy hanganyag:
Fényképek:
-
Iratok / dokumentumok:
Orvosi látlelet:
erősen zúzódott,sebesedett kar.
Egyéb:
-
Kártérítési igény esetén kitöltendő
Kitöltés hiányában a hatóság nem fog megállapítani kártérítést.
Eltulajdonított tárgyak listája, azok állapota, ismertetőjele (pl. sorozatszám, telefonszám):
-
Hatóság által kiállított csekk mely a feljelentett fél hibájából következett:
-
Szervíz számla:
Egészségügyi számla:
Ezen formanyomtatvány aláírásával és beküldésével kijelenti, hogy elolvasta a feljelentéssel kapcsolatos információkat valamint követelményeket, és ennek megfelelően töltötte ki a nyomtatványt. Elismeri, hogy a nyomtatványban leírt adatok és állítások a teljes valóságnak megfelelnek, abban kétes, nem bizonyítható vagy feltételezésre alapuló adat / állítás nincs. Elfogadja amennyiben a nyomtatványt bizonyíték és / vagy egyéb a leírásban szereplő követelmények hiányában nyújtja be a Rendőrség elutasíthatja a feljelentést.
Feljelentéssel élő aláírása:
Drev Hoffman
KELTEZÉS HELYE, 2024.12.26.
Drev Hoffman
KELTEZÉS HELYE, 2024.12.26.
