

Formanyomtatvány
Személyes adatok
Szervezet / cég neve: Redline Auto ServiceTeljes neve: Daniel Mendoza
Anyja neve: Sarah Smith
Születési hely és idő: San Fierro, 1993. 7. 24
Személyigazolvány száma: 415344PK
Jogosítvány száma(amennyiben van): 347831DI
Bejelentett lakcím vagy tartózkodási hely: Blueberry
Állampolgárság: Amerikai
Magasság: 1.81 cm
Testsúly: 123 kg
Nem: Férfi
Egészségügyi adatok
Milyen gyógyszereket szed tartósan: Nem szedekVan-e tartós betegsége: Nincs
Amennyiben igen, részletezze: -
Visel-e szemüveget: Nem
Volt-e az elmúlt három hónapban bármilyen műtéte: Nem volt
Van-e bármilyen gyógyszerallergiája: Nincs
Amennyiben változás történik, frissítse a vizsgálat előtt.
Kelt: 2024. 01. 05
Aláírás: Daniel Mendoza
Kelt: 2024. 01. 05
Aláírás: Daniel Mendoza