Felülvizsgálati kérelem
Panasszal élő adatai
Teljes név:
Franchesko Da Almeida
Telefonszám:
38-76-853-86-38
Személyazonosító igazolványról készült másolat:
Amennyiben a panasztevő járművel érintett az ügyben
Vezetői engedélyről készült másolat:
Forgalmi engedélyről készült másolat:
Amennyiben a panasztevő fegyverrel vagy fegyverviseléssel érintett az ügyben
Fegyverengedélyről készült másolat:
MELLÉKLET
Amennyiben a panasztevő horgászat végett érintett az ügyben
Horgászengedélyről készült másolat:
MELLÉKLET
Jogi képviselő adatai
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a panasztevő nevében.
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a panasztevő nevében.
Teljes név:
VÁLASZ
Telefonszám:
VÁLASZ
Ügyvédi iroda neve:
VÁLASZ
Ügyvédi iroda működési engedélye:
(Vállalkozói igazolvány / számlatömbbről készített másolat)
MELLÉKLET
Panaszra tett fél adatai
Megbízott szervezete:
VÁLASZ
Megbízott neve:
VÁLASZ
Megbízott jelvényszáma:
VÁLASZ
Megbízott kiosztott gépjárművének adatai:
Típus: Bobcat
Rendszám: AD GK 83
Szín: Fehér-kék
Egyéb ismertető jelek: gyári megjelenés
Panasz kifejtése
A panasz leírása, indoka, előzményei:
Két sávos főút külső sávjában haladtam mikor láttam hogy jobb oldalról érkezik egy autó. Jobbra kanyarodás és stop tábla kötelezettsége volt így rutinból adódóan húzódtam is át a belső sávba hogy helyet adjak a kikanyarodásra, azonban a táblák ellenére egyenesen haladt tovább. Bizalmi elvre alapozva erre egyáltalán nem számítottam így sem a féket taposni nem volt időm sem kerülő manővert alkalmazni. Ezek után minden szó nélkül továbbhajtott.
Szenvedett el sérülést a panasz okán? Amennyiben igen, fejtse ki:
Személyi sérülés nem történt.
Érte önt kár a panasz okán? Amennyiben igen, fejtse ki:
Több tízezres kár keletkezett a járműben.
Mellékletek
Helyszíni bírságról készült másolat:
MELLÉKLET
Letartóztatásról készült jegyzőkönyv:
MELLÉKLET
Traffipax által kiállított fénykép:
MELLÉKLET
Rögzített videó és/vagy hanganyag:
Fényképek:
MELLÉKLET
Orvosi látlelet:
MELLÉKLET
Egyéb:
MELLÉKLET
Kártérítési igény esetén kitöltendő
Kitöltés hiányában a hatóság nem fog megállapítani kártérítést az itt szereplő három kérdésben.
Elkobzott tárgyak listája, azok állapota, ismertetőjele (pl. sorozatszám, telefonszám):
MELLÉKLET
Szervíz számla:
Egészségügyi számla:
MELLÉKLET
((OOC Melléklet a panaszhoz))
(( MELLÉKLET ))
Ezen kérelem aláírásával és beküldésével kijelenti, hogy elolvasta a felülvizsgálati kérelemhez szükséges információkat valamint követelményeket és elfogadta őket, valamint a formanyomtatványba leírt adatok és állítások teljes mértékben a valóságot tükrözik, abban megkérdőjelezhető vagy kétes állítások nincsenek és minden az ön számára az ügyből eredő iratot, bizonyítékot mellékelt. Elfogadja amennyiben a kérelem nem megfelelően került kitöltésre az akár válasz nélkül lezárható és archíválható.
Panasszal élő aláírása:
Franchesko Da Almeida
KELTEZÉS HELYE, 2024.12.30.
Franchesko Da Almeida
KELTEZÉS HELYE, 2024.12.30.
