Felülvizsgálati kérelem
Panasszal élő adatai
Teljes név:
Hakan Ertugrul
Telefonszám:
+38-76-218-4548
Személyazonosító igazolványról készült másolat:
Amennyiben a panasztevő járművel érintett az ügyben
Vezetői engedélyről készült másolat:
Forgalmi engedélyről készült másolat:
Amennyiben a panasztevő fegyverrel vagy fegyverviseléssel érintett az ügyben
Fegyverengedélyről készült másolat:
MELLÉKLET
Amennyiben a panasztevő horgászat végett érintett az ügyben
Horgászengedélyről készült másolat:
MELLÉKLET
Jogi képviselő adatai
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a panasztevő nevében.
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a panasztevő nevében.
Teljes név:
VÁLASZ
Telefonszám:
VÁLASZ
Ügyvédi iroda neve:
VÁLASZ
Ügyvédi iroda működési engedélye:
(Vállalkozói igazolvány / számlatömbbről készített másolat)
MELLÉKLET
Panaszra tett fél adatai
Megbízott szervezete:
VÁLASZ
Megbízott neve:
VÁLASZ
Megbízott jelvényszáma:
VÁLASZ
Megbízott kiosztott gépjárművének adatai:
Típus: Range Rover
Rendszám: AF BK 05
Szín: FEKETE
Egyéb ismertető jelek: Bányász sisak,bajusz,fehér pólo, fekete kabát
Panasz kifejtése
A panasz leírása, indoka, előzményei:
Le szerettem volna kanyarodni balra az autópálya irányába, amikor egy Range Roveres sofőr az elsőbbségadás szabályát figyelmen kívül hagyva, gyors tempóval, a STOP táblát ignorálva belém hajtott. Az ütközés után megállás nélkül elhajtott, mindössze annyit kérdezve: "Jól vagy?"
Szenvedett el sérülést a panasz okán? Amennyiben igen, fejtse ki:
A baleset során a lábam eltört, ami orvosi ellátást tett szükségessé.
Érte önt kár a panasz okán? Amennyiben igen, fejtse ki:
Igen a kocsim totál káros lett.
Mellékletek
Helyszíni bírságról készült másolat:
MELLÉKLET
Letartóztatásról készült jegyzőkönyv:
MELLÉKLET
Traffipax által kiállított fénykép:
MELLÉKLET
Rögzített videó és/vagy hanganyag:
MELLÉKLET
Fényképek:
Orvosi látlelet:
MELLÉKLET
Egyéb:
MELLÉKLET
Kártérítési igény esetén kitöltendő
Kitöltés hiányában a hatóság nem fog megállapítani kártérítést az itt szereplő három kérdésben.
Elkobzott tárgyak listája, azok állapota, ismertetőjele (pl. sorozatszám, telefonszám):
MELLÉKLET
Szervíz számla:
Egészségügyi számla:
((OOC Melléklet a panaszhoz))
(( MELLÉKLET ))
Ezen kérelem aláírásával és beküldésével kijelenti, hogy elolvasta a felülvizsgálati kérelemhez szükséges információkat valamint követelményeket és elfogadta őket, valamint a formanyomtatványba leírt adatok és állítások teljes mértékben a valóságot tükrözik, abban megkérdőjelezhető vagy kétes állítások nincsenek és minden az ön számára az ügyből eredő iratot, bizonyítékot mellékelt. Elfogadja amennyiben a kérelem nem megfelelően került kitöltésre az akár válasz nélkül lezárható és archíválható.
Panasszal élő aláírása:
Hakan
KELTEZÉS HELYE, 2024.12.25
Hakan
KELTEZÉS HELYE, 2024.12.25
