- 2020. 12. 14.
- 7
- 10
- V4 karakter
- Corley Jones
- LV karakter
- James Silver
- V2 karakter
- -
Feljelentési formanyomtatvány
Feljelentő adatai
Teljes név:
Corley Roger
Telefonszám:
+38-76-909-3939
Személyazonosító igazolványról készült másolat:
Amennyiben a feljelentő járművel érintett az ügyben
Vezetői engedélyről készült másolat:
Forgalmi engedélyről készült másolat:
Amennyiben a feljelentő fegyverrel vagy fegyverviseléssel érintett az ügyben
Fegyverengedélyről készült másolat:
-
Amennyiben a feljelentő horgászat végett érintett az ügyben
Horgászengedélyről készült másolat:
-
Jogi képviselő adatai
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Teljes név:
-
Telefonszám:
-
Ügyvédi iroda neve:
-
Ügyvédi iroda működési engedélye:
(Vállalkozói igazolvány / számlatömbbről készített másolat)
-
Feljelentett fél adatai
Személyleírás:
Nem: Férfi
Életkor: Középkorú, kb 30-as éveiben járó
Testalkat: Vékony, átlagos, 175-180cm
Bőrszín: Fehér
Hajszín: Sötét
Haj típus: Rövid, oldalt átmenet, buzzcut
Haj hossza: Rövid
Arcszőrzet: Szakáll
Ruházat és annak színe: Fekete zakó, vörös nyakkendő- vagy ing
Egyéb viselt ruházati cikkek, színei: -
Egyéb további megjegyzés (ha van): -
Teljes név:
Nem ismert
Telefonszám:
Nem ismert
Járművének adatai:
Típus: Tesla Model S
Rendszám: AF FK-42
Szín: Stealth Grey ( Szürke )
Egyéb ismertető jelek: Baleset következtében törött csomagtartó, hátsó lökhárító. Téligumi.
Feljelentés kifejtése
A feljelentés leírása, indoka, előzményei:
2024.12.26. napon a San Fierroi körforgalom irányából Seering bekötőúton Blueberry felé, majd az első 90 fokos kanyarban, egy Tesla Model S, rendszámszerint AF FK 42 rendszámú szürke jármű nagy sebességgel áttért a mi sávunkba, majd belénk csapódott. A sértett járműben ketten utaztak, én, Corley Roger és Corley Richard testvérem. A Tesla Model S-ben egy ember utazott, akit fentebb is kifejtettem tulajdonságai alapján. A sértett járműben a sofőr jobb lábtörést szenvedett, az utas, pedig bal kéztörést. A Tesla sofőrje leengedte az ablakát, majd megkérdezte, jól vagyunk-e, amire azt feleltem, hogy nem. Ez a szó után a vétkes személy egy pénzköteget átdobott a járművéből az Audimba, majd szó nélkül elhajtott. A pénzköteg 10.000 amerikai dollárt tartalmazott, ami úgy gondolom, még egy gyógyszert se fedez a korházban.
A baleset után én és a 2. számú sértett elgurultunk Seering szerelőtelepre, ahol a kiérkező mentős egység megvizsgált, ellátott engem. A testvéremet be kellett vinni kivizsgálásra, ami végűl hajnali 3 óráig tartott. A járművet csak délután tudtam megszereltetni, a Fix & Drive Mechanic Shopban, ahol csak a gumik és a karosszéria elemek javítását kértem, mivel nem tudtam fedezni a többi alkatrész költségeit, az egészségügyi számla befizetése miatt.
Szenvedett el sérülést az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
A jobb lábam törött, a testvéremnek pedig a bal keze.
Érte önt kár az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Anyagi kár ért, elég rendesen. A számlák kártérítését igényelném ha lehetséges és, mivel csak a karosszéria elemeket és a gumit tudtam megjavíttatni 17 ezerből, az ugye biztosan keletkezett motorikus kárra is szeretnék kártérítést kérni, amennyiben a bíróság ezt így határozza meg.
Mellékletek
Rögzített videó és/vagy hanganyag:
Iratok / dokumentumok:
-
Orvosi látlelet:
-
Egyéb:
-
Kártérítési igény esetén kitöltendő
Kitöltés hiányában a hatóság nem fog megállapítani kártérítést.
Eltulajdonított tárgyak listája, azok állapota, ismertetőjele (pl. sorozatszám, telefonszám):
-
Hatóság által kiállított csekk mely a feljelentett fél hibájából következett:
-
Szervíz számla:
Egészségügyi számla:
Ezen formanyomtatvány aláírásával és beküldésével kijelenti, hogy elolvasta a feljelentéssel kapcsolatos információkat valamint követelményeket, és ennek megfelelően töltötte ki a nyomtatványt. Elismeri, hogy a nyomtatványban leírt adatok és állítások a teljes valóságnak megfelelnek, abban kétes, nem bizonyítható vagy feltételezésre alapuló adat / állítás nincs. Elfogadja amennyiben a nyomtatványt bizonyíték és / vagy egyéb a leírásban szereplő követelmények hiányában nyújtja be a Rendőrség elutasíthatja a feljelentést.
Feljelentéssel élő aláírása:
Corley Roger
KELTEZÉS HELYE, 2024.12.26., Los Santos
Corley Roger
KELTEZÉS HELYE, 2024.12.26., Los Santos
