Feljelentési formanyomtatvány
Feljelentő adatai
Teljes név:
Conor Harry
Telefonszám:
+38-76-512-6804
Személyazonosító igazolványról készült másolat:
Amennyiben a feljelentő járművel érintett az ügyben
Vezetői engedélyről készült másolat:
Forgalmi engedélyről készült másolat:
Amennyiben a feljelentő fegyverrel vagy fegyverviseléssel érintett az ügyben
Fegyverengedélyről készült másolat:
MELLÉKLET
Amennyiben a feljelentő horgászat végett érintett az ügyben
Horgászengedélyről készült másolat:
MELLÉKLET
Jogi képviselő adatai
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Teljes név:
VÁLASZ
Telefonszám:
VÁLASZ
Ügyvédi iroda neve:
VÁLASZ
Ügyvédi iroda működési engedélye:
(Vállalkozói igazolvány / számlatömbbről készített másolat)
MELLÉKLET
Feljelentett fél adatai
Személyleírás:
Nem: Férfi
Életkor: 40+
Testalkat: Nem ismert
Bőrszín: Fehér
Hajszín: Nem ismert
Haj típus: Nem ismert
Haj hossza: Nem ismert
Arcszőrzet: Nem ismert
Ruházat és annak színe: Nem ismert
Egyéb viselt ruházati cikkek, színei: Nem ismert
Egyéb további megjegyzés (ha van): Nem ismert
Teljes név:
Nem ismert
Telefonszám:
Nem ismert
Járművének adatai:
Típus: Alfa Romeo Giulia
Rendszám: AB FH 45
Szín: Fehér
Egyéb ismertető jelek: Nincsen
Feljelentés kifejtése
A feljelentés leírása, indoka, előzményei:
Felhajtottam az autópályára majd a semmiből előttem termett egy alfa romeo 200km/h feletti sebességgel valószinűleg, szembesávban jött, majd elhajtott. Az állapotomról sem érdeklődött, mintha a baleset meg sem történt volna.
Szenvedett el sérülést az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
A bal lábam zúzódást szenvedett
Érte önt kár az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Igen, az autóm elég rendesen le lett amortizálva, a bal lábam pedig még a mai napig fáj, szerencsére orvosi vizsgálaton estem át az eset után.
Mellékletek
Rögzített videó és/vagy hanganyag:
Nem készült.
Iratok / dokumentumok:
MELLÉKLET
Orvosi látlelet:
Egyéb:
MELLÉKLET
Kártérítési igény esetén kitöltendő
Kitöltés hiányában a hatóság nem fog megállapítani kártérítést.
Eltulajdonított tárgyak listája, azok állapota, ismertetőjele (pl. sorozatszám, telefonszám):
Nincsen.
Hatóság által kiállított csekk mely a feljelentett fél hibájából következett:
Nincsen.
Szervíz számla:
Egészségügyi számla:
Ezen formanyomtatvány aláírásával és beküldésével kijelenti, hogy elolvasta a feljelentéssel kapcsolatos információkat valamint követelményeket, és ennek megfelelően töltötte ki a nyomtatványt. Elismeri, hogy a nyomtatványban leírt adatok és állítások a teljes valóságnak megfelelnek, abban kétes, nem bizonyítható vagy feltételezésre alapuló adat / állítás nincs. Elfogadja amennyiben a nyomtatványt bizonyíték és / vagy egyéb a leírásban szereplő követelmények hiányában nyújtja be a Rendőrség elutasíthatja a feljelentést.
Feljelentéssel élő aláírása:
Conor Harry
KELTEZÉS HELYE, 2024.12.11.
Conor Harry
KELTEZÉS HELYE, 2024.12.11.
