Kód:
Feljelentési formanyomtatvány
Teljes név:
Conor Harry
Telefonszám:
+38-76-512-6804
Személyazonosító igazolványról készült másolat:
Amennyiben a feljelentő járművel érintett az ügyben
Vezetői engedélyről készült másolat:
Forgalmi engedélyről készült másolat:
Amennyiben a feljelentő fegyverrel vagy fegyverviseléssel érintett az ügyben
Fegyverengedélyről készült másolat:
MELLÉKLET
Amennyiben a feljelentő horgászat végett érintett az ügyben
Horgászengedélyről készült másolat:
MELLÉKLET
Teljes név:
VÁLASZ
Telefonszám:
VÁLASZ
Ügyvédi iroda neve:
VÁLASZ
Ügyvédi iroda működési engedélye:
(Vállalkozói igazolvány / számlatömbbről készített másolat)
MELLÉKLET
Személyleírás:
Nem: Férfi
Életkor: 20-30 éves.
Testalkat: Átlagos.
Bőrszín: Fekete
Hajszín: Fekete
Haj típus: -
Haj hossza: Rövid
Arcszőrzet: Nincsen.
Ruházat és annak színe: Fehér trikó, zöldes nadrág, fehér cipő
Egyéb viselt ruházati cikkek, színei: -
Egyéb további megjegyzés (ha van): Tetovált kar. Honvédségnél dolgozik.
Teljes név:
Marco Allwright
Telefonszám:
-
Járművének adatai:
Típus: Volkswagen Bora.
Rendszám: A rendszám levolt esve.
Szín: Bordó szinű.
Egyéb ismertető jelek: .
A feljelentés leírása, indoka, előzményei:
Éppen utánfutóval készültem felvenni a rendelést Tierrában, amikor egy kicsit félre álltam az úton, teljesen lehúzódtam a lassú sávban akár 2 ember is elfért volna. Viszont a Borás úr teli erőből nekemjött hátulró, leakadt az utánfutóm én pedig leestem a hidról egyenesen rá az alatta levő felhajtóra. Az úr odajött, látta hogy törött a lábam ezért felajánlotta segitségét. Régen szerelő volt ezért felvilágositott hogy a szereltetése drága lesz, amikor emlitettem hogy pénzügyi segitségre lesz szükségem a részéről nem mondott semmit, persze amikor viszont a szerelőtelepre értünk hirtelen nem esett neki jól kifizetni a szereltetést, arra hivatkozva hogy neki sietnie kell a Honvédségre szolgálatba állni. Miután mondtam neki, hogy adjon egy 100 000 dolcsit, amit ő mondott szerelési árnak nem akart fizetni, elszaladt.
Szenvedett el sérülést az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Eltört a jobb lábam.
Érte önt kár az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Igen, az autó tökéletes állapotban volt, 3 kerék tropa lett, füstölő motor és a többi a szerviz számlán látható.
Rögzített videó és/vagy hanganyag:
Fényképek:
-
Iratok / dokumentumok:
-
Orvosi látlelet:
-
Egyéb:
-
Kártérítési igény esetén kitöltendő
Kitöltés hiányában a hatóság nem fog megállapítani kártérítést.
Eltulajdonított tárgyak listája, azok állapota, ismertetőjele (pl. sorozatszám, telefonszám):
-
Hatóság által kiállított csekk mely a feljelentett fél hibájából következett:
-
Szervíz számla:
Egészségügyi számla:
-
Feljelentési formanyomtatvány
Feljelentő adatai
Teljes név:
Conor Harry
Telefonszám:
+38-76-512-6804
Személyazonosító igazolványról készült másolat:
Amennyiben a feljelentő járművel érintett az ügyben
Vezetői engedélyről készült másolat:
Forgalmi engedélyről készült másolat:
Amennyiben a feljelentő fegyverrel vagy fegyverviseléssel érintett az ügyben
Fegyverengedélyről készült másolat:
MELLÉKLET
Amennyiben a feljelentő horgászat végett érintett az ügyben
Horgászengedélyről készült másolat:
MELLÉKLET
Jogi képviselő adatai
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Teljes név:
VÁLASZ
Telefonszám:
VÁLASZ
Ügyvédi iroda neve:
VÁLASZ
Ügyvédi iroda működési engedélye:
(Vállalkozói igazolvány / számlatömbbről készített másolat)
MELLÉKLET
Feljelentett fél adatai
Személyleírás:
Nem: Férfi
Életkor: 20-30 éves.
Testalkat: Átlagos.
Bőrszín: Fekete
Hajszín: Fekete
Haj típus: -
Haj hossza: Rövid
Arcszőrzet: Nincsen.
Ruházat és annak színe: Fehér trikó, zöldes nadrág, fehér cipő
Egyéb viselt ruházati cikkek, színei: -
Egyéb további megjegyzés (ha van): Tetovált kar. Honvédségnél dolgozik.
Teljes név:
Marco Allwright
Telefonszám:
-
Járművének adatai:
Típus: Volkswagen Bora.
Rendszám: A rendszám levolt esve.
Szín: Bordó szinű.
Egyéb ismertető jelek: .
Feljelentés kifejtése
A feljelentés leírása, indoka, előzményei:
Éppen utánfutóval készültem felvenni a rendelést Tierrában, amikor egy kicsit félre álltam az úton, teljesen lehúzódtam a lassú sávban akár 2 ember is elfért volna. Viszont a Borás úr teli erőből nekemjött hátulró, leakadt az utánfutóm én pedig leestem a hidról egyenesen rá az alatta levő felhajtóra. Az úr odajött, látta hogy törött a lábam ezért felajánlotta segitségét. Régen szerelő volt ezért felvilágositott hogy a szereltetése drága lesz, amikor emlitettem hogy pénzügyi segitségre lesz szükségem a részéről nem mondott semmit, persze amikor viszont a szerelőtelepre értünk hirtelen nem esett neki jól kifizetni a szereltetést, arra hivatkozva hogy neki sietnie kell a Honvédségre szolgálatba állni. Miután mondtam neki, hogy adjon egy 100 000 dolcsit, amit ő mondott szerelési árnak nem akart fizetni, elszaladt.
Szenvedett el sérülést az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Eltört a jobb lábam.
Érte önt kár az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Igen, az autó tökéletes állapotban volt, 3 kerék tropa lett, füstölő motor és a többi a szerviz számlán látható.
Mellékletek
Rögzített videó és/vagy hanganyag:
Fényképek:
-
Iratok / dokumentumok:
-
Orvosi látlelet:
-
Egyéb:
-
Kártérítési igény esetén kitöltendő
Kitöltés hiányában a hatóság nem fog megállapítani kártérítést.
Eltulajdonított tárgyak listája, azok állapota, ismertetőjele (pl. sorozatszám, telefonszám):
-
Hatóság által kiállított csekk mely a feljelentett fél hibájából következett:
-
Szervíz számla:
Egészségügyi számla:
-
Ezen formanyomtatvány aláírásával és beküldésével kijelenti, hogy elolvasta a feljelentéssel kapcsolatos információkat valamint követelményeket, és ennek megfelelően töltötte ki a nyomtatványt. Elismeri, hogy a nyomtatványban leírt adatok és állítások a teljes valóságnak megfelelnek, abban kétes, nem bizonyítható vagy feltételezésre alapuló adat / állítás nincs. Elfogadja amennyiben a nyomtatványt bizonyíték és / vagy egyéb a leírásban szereplő követelmények hiányában nyújtja be a Rendőrség elutasíthatja a feljelentést.
Feljelentéssel élő aláírása:
Conor Harry
KELTEZÉS HELYE, 2024.06.29.
[/MEDIA][/FONT]Conor Harry
KELTEZÉS HELYE, 2024.06.29.
Utoljára szerkesztve:
