Feljelentési formanyomtatvány
Feljelentő adatai
Teljes név:
Chihiro Tatsumoto
Telefonszám:
+38-76-640-6411
Személyazonosító igazolványról készült másolat:
Azonosító:643482JS
Kiállítás ideje:2024.07.06.
Telefonszám:2024.08.05.
Amennyiben a feljelentő járművel érintett az ügyben
Vezetői engedélyről készült másolat:
Név: Chihiro Tatsumoto
Azonosító:328934GM
Kiállítás ideje:2024.07.06.
Telefonszám:2024.08.05.
Forgalmi engedélyről készült másolat:
Tulajdonos: Chihiro Tatsumoto
Rendszám: JOGASULI
Üzemanyag: Dízel
Fényezés: Egyedi
Meghajtás: FWD
Műszaki érvényesség: 2024.03.09.
Kiállítás időpontja: 2024.01.09. 18:54
Amennyiben a feljelentő fegyverrel vagy fegyverviseléssel érintett az ügyben
Fegyverengedélyről készült másolat:
MELLÉKLET
Amennyiben a feljelentő horgászat végett érintett az ügyben
Horgászengedélyről készült másolat:
MELLÉKLET
Fegyverengedélyről készült másolat:
MELLÉKLET
Amennyiben a feljelentő horgászat végett érintett az ügyben
Horgászengedélyről készült másolat:
MELLÉKLET
Jogi képviselő adatai
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Teljes név:
VÁLASZ
Telefonszám:
VÁLASZ
Ügyvédi iroda neve:
VÁLASZ
Ügyvédi iroda működési engedélye:
(Vállalkozói igazolvány / számlatömbbről készített másolat)
MELLÉKLET
Feljelentett fél adatai
Személyleírás:
Nem: Nem láttam, nem szállt ki a kocsiból
Életkor: Nem láttam, nem szállt ki a kocsiból
Testalkat: Nem láttam, nem szállt ki a kocsiból
Bőrszín: Nem láttam, nem szállt ki a kocsiból
Hajszín: Nem láttam, nem szállt ki a kocsiból
Haj típus: Nem láttam, nem szállt ki a kocsiból
Haj hossza: Nem láttam, nem szállt ki a kocsiból
Arcszőrzet: Nem láttam, nem szállt ki a kocsiból
Ruházat és annak színe: Nem láttam, nem szállt ki a kocsiból
Egyéb viselt ruházati cikkek, színei: Nem láttam, nem szállt ki a kocsiból
Egyéb további megjegyzés (ha van): Nem láttam, nem szállt ki a kocsiból
Teljes név:
Nem mutatkozott be, nem szállt ki a kocsiból
Telefonszám:
Nem szólt semmit, nem szállt ki a kocsiból
Járművének adatai:
Típus: Audi RS6 Avant C7
Rendszám: Lady RS6
Szín: Kék
Egyéb ismertető jelek: Nincs, nem láttam.
Feljelentés kifejtése
A feljelentés leírása, indoka, előzményei:
Los Santos felől haladtam Robada felé, a gépjárművemmel mivel hivatalos voltam a Sea Monsters Fishing Club rendezvényére. Blueberryt elhagyva az északi homokos tengerpart melletti főúton haladtam kanyarodtam le a SeeRing versenypályán áthaladó főútra. Ahonnan szerettem volna San Fierroba, majd onnan Robada-ba eljutni. Az alagútban lévő kanyarban egy a sávomat használó Audi RS6-al ütköztem frontálisan. Olyan nagy sebességgel érkezett az autó, hogy már nem tudtam lereagálni, így frontálisan belém ütközött. Az eset után megállás nélkül elhajtott SeeRing alagutat elhagyva Blueberry felé. A balesetemet egy ex orvos igazgató látta meg, aki már a Parkolásfelügyelet munkatársa lett, ő segített nekem, forgalmi eszközöket tett le és hívott mentőt, mivel nagyon fájt a jobb lában. A mentősök sikeresen elláttak. A sérült kocsimmal elhajtottam SeeRing szerelőtelepre, de mivel időhiányban voltam, nem tudtam megvárni a szerelést, ezért egy szerelőládámmal megoldottam a kocsim sérüléseit.
Szenvedett el sérülést az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Be volt kötve az övem, így kevésbé sérültem meg. A balesetben több horzsolást, zúzódást szenvedtem, eltört a jobb lábam, ami beszorult a megroncsolódott műszerfal alá. Az ütközés előtt nem sikerült megkapaszkodnom a kormányban, így bevertem a fejem a kormányba, homlokomon kisebb zúzódás keletkezett.
Érte önt kár az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Az autóm nagy mértékben sérült. Kilyukadt a bal első gumi, illetve kitört az első kettő felfüggesztés. Megsérült és leesett az első lökhárító és fényszórók is kitörtek. A műszerfal több műanyag eleme szétrepedezett, széttört a rádió fejegység képernyője és hangrendszere is megsérült.
Mellékletek
Rögzített videó és/vagy hanganyag:
https://streamable.com/f73790
Fényképek:
Nem rögzítettem fényképet
Iratok / dokumentumok:
Nincs
Orvosi látlelet:
https://i.postimg.cc/nccrX3Vr/csekk.png
Egyéb:
MELLÉKLET
Kártérítési igény esetén kitöltendő
Kitöltés hiányában a hatóság nem fog megállapítani kártérítést.
Eltulajdonított tárgyak listája, azok állapota, ismertetőjele (pl. sorozatszám, telefonszám):
Nincs
Hatóság által kiállított csekk mely a feljelentett fél hibájából következett:
Nincs
Szervíz számla:
Nincs
Egészségügyi számla:
https://i.postimg.cc/nccrX3Vr/csekk.png
Ezen formanyomtatvány aláírásával és beküldésével kijelenti, hogy elolvasta a feljelentéssel kapcsolatos információkat valamint követelményeket, és ennek megfelelően töltötte ki a nyomtatványt. Elismeri, hogy a nyomtatványban leírt adatok és állítások a teljes valóságnak megfelelnek, abban kétes, nem bizonyítható vagy feltételezésre alapuló adat / állítás nincs. Elfogadja amennyiben a nyomtatványt bizonyíték és / vagy egyéb a leírásban szereplő követelmények hiányában nyújtja be a Rendőrség elutasíthatja a feljelentést.
Feljelentéssel élő aláírása:
Chihiro Tatsumoto
Los Santos, 2024.07.14.
Chihiro Tatsumoto
Los Santos, 2024.07.14.
