- 2023. 06. 20.
- 120
- 656
- V4 karakter
- Artyom Egorov
Feljelentési formanyomtatvány
Feljelentő adatai
Teljes név:
Artyom Egorov
Telefonszám:
+38-76-213-5447
Személyazonosító igazolványról készült másolat:
Amennyiben a feljelentő járművel érintett az ügyben
Vezetői engedélyről készült másolat:
Forgalmi engedélyről készült másolat:
Amennyiben a feljelentő fegyverrel vagy fegyverviseléssel érintett az ügyben
Fegyverengedélyről készült másolat:
-
Amennyiben a feljelentő horgászat végett érintett az ügyben
Horgászengedélyről készült másolat:
-
Jogi képviselő adatai
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Teljes név:
-
Telefonszám:
-
Ügyvédi iroda neve:
-
Ügyvédi iroda működési engedélye:
-
Feljelentett fél adatai
Személyleírás:
Nem: nem ismert
Életkor: nem ismert
Testalkat: nem ismert
Bőrszín: nem ismert
Hajszín: nem ismert
Haj típus: nem ismert
Haj hossza: nem ismert
Arcszőrzet: nem ismert
Ruházat és annak színe: nem ismert
Egyéb viselt ruházati cikkek, színei: nem ismert
Egyéb további megjegyzés (ha van): nem ismert
Teljes név:
nem ismert
Telefonszám:
nem ismert
Járművének adatai:
Típus: Volkswagen Golf V
Rendszám: ICI 70
Szín: fekete
Egyéb ismertető jelek: nincs
Feljelentés kifejtése
A feljelentés leírása, indoka, előzményei:
2024.07.24-én 22 óra 30 perc körüli időben az általam vezetett AA-JI-66 forgalmirendszámú személygépkocsival és a hozzákapcsolt TR-826 frsz-ú pótkocsiból álló járműszerelvénnyel közlekedtem Blueberry külterületén Los Santos irányából SeeRing irányába. Haladásom során a Blueberry farmok felől érkező alárendelt útról ismeretlen személy az általa vezetett ICI-70 frsz-ú szgk-val az "Elsőbbségadás kötelező!" jelzőtábla ellenére részemre a továbbhaladás jogát nem biztosította, fékezés nélkül nekem ütközött.
Az ütközést követően a helyszínt azonnal, adatai hátrahagyása vagy a velem történő kapcsolatfelvétel nélkül SeeRing irányában elhagyta.
Személyi sérülés nem történt, anyagi kár keletkezett.
Szenvedett el sérülést az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Nem sérültem
Érte önt kár az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Igen, lentebb csatolt szervízdíj alapján
Mellékletek
Rögzített videó és/vagy hanganyag:
KBO: https://streamable.com/4b0q8e
CSH: https://streamable.com/86blns
Fényképek:
-
Iratok / dokumentumok:
-
Orvosi látlelet:
Nem készült
Egyéb:
-
Kártérítési igény esetén kitöltendő
Kitöltés hiányában a hatóság nem fog megállapítani kártérítést.
Eltulajdonított tárgyak listája, azok állapota, ismertetőjele (pl. sorozatszám, telefonszám):
-
Hatóság által kiállított csekk mely a feljelentett fél hibájából következett:
-
Szervíz számla:
Egészségügyi számla:
-
Ezen formanyomtatvány aláírásával és beküldésével kijelenti, hogy elolvasta a feljelentéssel kapcsolatos információkat valamint követelményeket, és ennek megfelelően töltötte ki a nyomtatványt. Elismeri, hogy a nyomtatványban leírt adatok és állítások a teljes valóságnak megfelelnek, abban kétes, nem bizonyítható vagy feltételezésre alapuló adat / állítás nincs. Elfogadja amennyiben a nyomtatványt bizonyíték és / vagy egyéb a leírásban szereplő követelmények hiányában nyújtja be a Rendőrség elutasíthatja a feljelentést.
Feljelentéssel élő aláírása:
Artyom Egorov
LOS SANTOS, 2024.07.24.
Artyom Egorov
LOS SANTOS, 2024.07.24.
