Feljelentési formanyomtatvány
Feljelentő adatai
Teljes név:
Aleksandar Voynovich
Telefonszám:
+38-76-988-0909
Személyazonosító igazolványról készült másolat:
Amennyiben a feljelentő járművel érintett az ügyben
Vezetői engedélyről készült másolat:
Forgalmi engedélyről készült másolat:
Amennyiben a feljelentő fegyverrel vagy fegyverviseléssel érintett az ügyben
Fegyverengedélyről készült másolat:
-
Amennyiben a feljelentő horgászat végett érintett az ügyben
Horgászengedélyről készült másolat:
-
Jogi képviselő adatai
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Teljes név:
-
Telefonszám:
-
Ügyvédi iroda neve:
-
Ügyvédi iroda működési engedélye:
(Vállalkozói igazolvány / számlatömbbről készített másolat)
-
Feljelentett fél adatai
Személyleírás:
Nem: Férfi
Életkor: 30-40
Testalkat: Testes
Bőrszín: Fehér
Hajszín: Sapkába volt
Haj típus: Sapkába volt
Haj hossza: Sapkába volt
Arcszőrzet: Szakál
Ruházat és annak színe: Szürkés kabátba volt
Egyéb viselt ruházati cikkek, színei: -
Egyéb további megjegyzés (ha van): -
Teljes név:
Milos Fokin
Telefonszám:
-
Járművének adatai:
Típus: Tesla Model S
Rendszám: AF-GK-29
Szín: Fehér
Egyéb ismertető jelek: -
Feljelentés kifejtése
A feljelentés leírása, indoka, előzményei:
Közúti balesett történt amiből úriember még el is próbált menekülni,hogy ne keljen neki fizetni semmit.
Szenvedett el sérülést az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Nem történt
Érte önt kár az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Vagyoni kár ért engem csak mivel autóm tönkre ment
Mellékletek
Rögzített videó és/vagy hanganyag:
https://streamable.com/cpo8xn
Fényképek:
-
Iratok / dokumentumok:
-
Orvosi látlelet:
-
Egyéb:
-
Kártérítési igény esetén kitöltendő
Kitöltés hiányában a hatóság nem fog megállapítani kártérítést.
Eltulajdonított tárgyak listája, azok állapota, ismertetőjele (pl. sorozatszám, telefonszám):
-
Hatóság által kiállított csekk mely a feljelentett fél hibájából következett:
-
Szervíz számla:
Egészségügyi számla:
-
Ezen formanyomtatvány aláírásával és beküldésével kijelenti, hogy elolvasta a feljelentéssel kapcsolatos információkat valamint követelményeket, és ennek megfelelően töltötte ki a nyomtatványt. Elismeri, hogy a nyomtatványban leírt adatok és állítások a teljes valóságnak megfelelnek, abban kétes, nem bizonyítható vagy feltételezésre alapuló adat / állítás nincs. Elfogadja amennyiben a nyomtatványt bizonyíték és / vagy egyéb a leírásban szereplő követelmények hiányában nyújtja be a Rendőrség elutasíthatja a feljelentést.
Feljelentéssel élő aláírása:
Aleksandar Voynovich
Dillimore, 2024.12.27.
Aleksandar Voynovich
Dillimore, 2024.12.27.
