Akimitsu Kishimoto
Feljelentési formanyomtatvány
Feljelentő adatai
Teljes név:
Akimitsu Kishimoto
Telefonszám:
+38-77-600-0040
Személyazonosító igazolványról készült másolat:
Amennyiben a feljelentő járművel érintett az ügyben
Vezetői engedélyről készült másolat:
Forgalmi engedélyről készült másolat:
Amennyiben a feljelentő fegyverrel vagy fegyverviseléssel érintett az ügyben
Fegyverengedélyről készült másolat:
-
Amennyiben a feljelentő horgászat végett érintett az ügyben
Horgászengedélyről készült másolat:
-
Jogi képviselő adatai
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Teljes név:
-
Telefonszám:
-
Ügyvédi iroda neve:
-
Ügyvédi iroda működési engedélye:
(Vállalkozói igazolvány / számlatömbbről készített másolat)
-
Feljelentett fél adatai
Személyleírás:
Nem: -
Életkor: -
Testalkat: -
Bőrszín: -
Hajszín: -
Haj típus: -
Haj hossza: -
Arcszőrzet: -
Ruházat és annak színe: -
Egyéb viselt ruházati cikkek, színei: -
Egyéb további megjegyzés (ha van): -
Teljes név:
-
Telefonszám:
-
Járművének adatai:
Típus: BMW 5 series F10
Rendszám: QCA-61
Szín: Szürkés, sötétkék
Egyéb ismertető jelek: Egyszínű
Feljelentés kifejtése
A feljelentés leírása, indoka, előzményei:
Éppen egy taxis hívásra mentem ki, várt az ügyfél. Dilimore területét majdnem elhagyva arra lettem figyelmes, hogy valaki hatalmas sebességgel hajt lefele a dombon, majd egyszer csak nekem jött oldalba. Ezután Ő a tett helyszínéről elhajtott, autómmal alig voltam képes tovább menni így a hívást le kellett mondjam. Ezek után a Dilimore-i kapitányság előtt tettem egy telefonos bejelentést, amire 30 percig semmi választ nem kaptam. Ez az oka amiért feljelentéssel szeretnék élni.
Szenvedett el sérülést az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Személyi sérülés nem történt.
Érte önt kár az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Elégedetlen ügyfél az EcoMotion Inc. vállalat számára, anyagi károk ( 222.414$ szerviz számla, potenciális fuvarozás ára 27.000$ )
Mellékletek
Rögzített videó és/vagy hanganyag:
Fényképek:
-
Iratok / dokumentumok:
-
Orvosi látlelet:
-
Egyéb:
-
Kártérítési igény esetén kitöltendő
Kitöltés hiányában a hatóság nem fog megállapítani kártérítést.
Eltulajdonított tárgyak listája, azok állapota, ismertetőjele (pl. sorozatszám, telefonszám):
-
Hatóság által kiállított csekk mely a feljelentett fél hibájából következett:
-
Szervíz számla:
Egészségügyi számla:
-
Ezen formanyomtatvány aláírásával és beküldésével kijelenti, hogy elolvasta a feljelentéssel kapcsolatos információkat valamint követelményeket, és ennek megfelelően töltötte ki a nyomtatványt. Elismeri, hogy a nyomtatványban leírt adatok és állítások a teljes valóságnak megfelelnek, abban kétes, nem bizonyítható vagy feltételezésre alapuló adat / állítás nincs. Elfogadja amennyiben a nyomtatványt bizonyíték és / vagy egyéb a leírásban szereplő követelmények hiányában nyújtja be a Rendőrség elutasíthatja a feljelentést.
Feljelentéssel élő aláírása:
Akimitsu Kishimoto
SeeCity, 2024.12.29.
Akimitsu Kishimoto
SeeCity, 2024.12.29.
