Akimitsu Kishimoto
Feljelentési formanyomtatvány
Feljelentő adatai
Teljes név:
Akimitsu Kishimoto
Telefonszám:
+38-77-600-0040
Személyazonosító igazolványról készült másolat:
Amennyiben a feljelentő járművel érintett az ügyben
Vezetői engedélyről készült másolat:
Forgalmi engedélyről készült másolat:
Amennyiben a feljelentő fegyverrel vagy fegyverviseléssel érintett az ügyben
Fegyverengedélyről készült másolat:
-
Amennyiben a feljelentő horgászat végett érintett az ügyben
Horgászengedélyről készült másolat:
-
Jogi képviselő adatai
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Jogi képviselő tölti ki amennyiben megbízás alapján küldi be a nyomtatványt a feljelentő nevében.
Teljes név:
-
Telefonszám:
-
Ügyvédi iroda neve:
-
Ügyvédi iroda működési engedélye:
(Vállalkozói igazolvány / számlatömbbről készített másolat)
-
Feljelentett fél adatai
Személyleírás:
Nem: Férfi
Életkor: 23-27
Testalkat: Normál
Bőrszín: Fehér
Hajszín: Nem ismert
Haj típus: Nem ismert
Haj hossza: Nem ismert
Arcszőrzet: Nincs
Ruházat és annak színe: Fekete pulóver
Egyéb viselt ruházati cikkek, színei: Bucket hat
Egyéb további megjegyzés (ha van): Nincsen
Teljes név:
Nem ismert
Telefonszám:
Nem ismert
Járművének adatai:
Típus: Tesla Model Y
Rendszám: AF-DH-63
Szín: Citromsárga
Egyéb ismertető jelek: -
Feljelentés kifejtése
A feljelentés leírása, indoka, előzményei:
Mentem a taximmal Los Santosban, ahol egy kereszteződéshez érve, az elsőbbségadás táblát figyelembe véve szerettem volna lelassítani, majd megállni, de erre nem volt már lehetőségem, mivel egy nagyobb slunggal jött nekem balról egy Tesla márkájú autó, aki elmondása szerint, az autó rossz futóműve miatt nem sikerült rendesen bekanyarodnia, így frontálisan nekem jött. Ezután váltottunk egy pár szót, de érdemleges döntésre nem jutottunk, a károkat nem fizette meg, majd elköszönt és továbbhajtott. Az előző esetből tanulva, ahol 30 percet vártam egy rendőrre, nem tettem bejelentést, ezért készítem el a feljelentésem.
Szenvedett el sérülést az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Nem
Érte önt kár az eset során? Amennyiben igen, fejtse ki:
Igen, nem tudtam fuvart vállalni így elestem a bevételem egy részéről, emellett a szerelőnél kötöttem ki, ahol egy 60.000$+ értékű számlát kellett kifizetnem.
Mellékletek
Rögzített videó és/vagy hanganyag:
Fényképek:
-
Orvosi látlelet:
-
Egyéb:
-
Kártérítési igény esetén kitöltendő
Kitöltés hiányában a hatóság nem fog megállapítani kártérítést.
Eltulajdonított tárgyak listája, azok állapota, ismertetőjele (pl. sorozatszám, telefonszám):
-
Hatóság által kiállított csekk mely a feljelentett fél hibájából következett:
-
Szervíz számla:
Egészségügyi számla:
-
Ezen formanyomtatvány aláírásával és beküldésével kijelenti, hogy elolvasta a feljelentéssel kapcsolatos információkat valamint követelményeket, és ennek megfelelően töltötte ki a nyomtatványt. Elismeri, hogy a nyomtatványban leírt adatok és állítások a teljes valóságnak megfelelnek, abban kétes, nem bizonyítható vagy feltételezésre alapuló adat / állítás nincs. Elfogadja amennyiben a nyomtatványt bizonyíték és / vagy egyéb a leírásban szereplő követelmények hiányában nyújtja be a Rendőrség elutasíthatja a feljelentést.
Feljelentéssel élő aláírása:
Akimitsu Kishimoto
KELTEZÉS HELYE, 2025.01.04.
Akimitsu Kishimoto
KELTEZÉS HELYE, 2025.01.04.
